失眠

不寐 亦称 失眠

不寐的中医辨证施治不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、学习、生活和健康。它主要的表现为睡眠时间、睡眠深度的不足以及睡眠之后不能消除疲劳，恢复体力与精力。西医学的神经官能症、围绝经期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可以参考本节内容进行辨证论治。本节主要通过讲解不寐的病因病机及分型症治等，指导临床的诊断与治疗。
一、概念
　　不寐是指患者因心神失养，心神不安而经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病。特征表现为睡眠时间的不足，睡眠深度的不足，睡眠后不能消除疲劳、恢复体力与精力。主要表现为轻者入睡困难，寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。

　二、病因病机
1、病因
(1)情志失调
　　情志不调，往往是由于情志不遂造成了肝失疏泄，肝郁化火，扰动心神，出现了不寐。或者是五志过极，造成心火内盛，火邪扰动心神，导致不寐。由于情志失调，包括思虑过度，劳伤心脾，造成心脾气血亏虚，心血暗耗，心神失养，导致不寐。
(2)饮食不洁
　　饮食不节主要是导致宿食停滞，酿生湿热，或湿邪蕴而化痰，痰邪蕴而化热，痰热上扰心神，胃气失和，导致不寐。
(3)病后年迈
　　病后年迈，主要是指久病血虚，或是产后失血，或是年老体弱、气血亏虚，以致心血不足，心神失养，产生不寐。
(4)禀赋不足，心虚胆怯
　　禀赋不足、心虚胆怯主要由于素体阴虚。由于阴虚火旺，火邪扰动心神，出现心神失养。或由于房劳过度，肾阴耗伤，水火不济，肾水不能够上济心火，而出现心火独亢，也可以导致不寐。或是由于肝阴不足，年老体衰，禀赋不足，肝阴亏虚，阴不敛阳，肝阳偏亢，火盛神动，也可以扰动心神，出现失眠。
2、病机
　　心肝脾肾的阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。
(1)实证：多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰引起心神不安所致。
(2)虚证：多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。
(3)久病：表现为虚实夹杂或为瘀血所致。
　　整体来看，不寐病位在心，和肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关。

三、分型论治
(一)心火炽盛
1、主症：心烦不寐，躁扰不宁。
2、兼证：口舌生疮，小便短赤，口干舌燥。
3、舌脉：舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。
　　分析：从主症上来看，主要是表现为心烦不寐，躁扰不宁。这是实火的表现，兼症可以见到口舌生疮，小便短赤，是由于心火下移小肠，或者口干舌燥，热邪销铄津液而出现的。舌脉也为心火亢盛的表现，舌尖红是心肺热盛的表现，苔薄黄，脉数有力或细数。
4、治法：清心泻火，安神宁心。
5、主方：朱砂安神丸。
6、加减：如果患者的心火亢盛比较明显，可以加用黄芪、山栀子、连翘，来加强朱砂安神丸的清心泻火之力。如果患者出现胸中懊恼、胸闷泛恶的湿邪化热证候，或者由于痰热内扰所出现的不寐，可以加用豆豉和竹茹来宣泄胸中的郁火，来化痰、和胃、降逆。如果患者便秘溲赤，可以加用大黄通腑泻热。加用淡竹叶和琥珀来引火下行、安心神。针对这种心火炽盛的不寐，在临床中经常用的几个药是黄连、当归、生地、朱砂、黄芩、山栀子、连翘、淡竹叶和琥珀。功效在于清心泻火，安神宁心。
(二)肝郁化火
1、主症：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠。
2、兼症：头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤。
3、舌脉：舌红，苔黄，脉弦而数。
　　分析：这样的临床表现，由于肝火上炎，出现头晕头胀。肝经循行于头的侧部，所以肝胆火盛，还可出现耳鸣。由于肝开窍于目，肝火上炎可以出现目赤;口干苦等也是肝胆火旺表现，便秘溲赤也是火热内盛的表现，舌红、苔黄、脉弦数，说明肝火炽盛。
4、治法：清肝泻火，镇心安神。
5、主方：龙胆泻肝汤。
6、加减：可以加用生龙骨、生牡蛎，以镇心安神。如果患者有肝气郁结之相，如出现胸闷、胁胀，善太息，可以加用香附、郁金疏肝解郁。如患者火热炽盛，上扰清空，出现头晕目眩，头痛如裂，不寐癫狂，甚至伴有大便秘结，可以加用当归龙荟丸。当归龙荟丸的作用主要清肝泻火，通腹泻热，重镇安神。所以对于肝火炽盛所引起的不寐、癫狂有很好的疗效。针对肝阴化火，火邪上扰心神出现的不寐，经常用的处方就是在龙胆泻肝汤的基础上变化而来的，常用的药物是龙胆草、黄芩、车前子、木通(要用白木通)，当归、生地、甘草、生龙骨、生牡蛎、朱茯神。其中龙胆草、黄芩清肝泻火;当归和生地凉血、养血、柔肝;车前子和木通引火从小便而出;生龙骨、生牡蛎和朱茯神重镇安神。所以这张处方对于肝郁化火、情志内伤，火邪上扰心神所出现的不寐有比较好的疗效。

(三)痰热内扰
1、主症：心烦不寐，胸闷，泛恶嗳气。
2、兼症：头晕目眩，口苦。
3、舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。
4、治法：清热化痰，和中安神。
5、主方：温胆汤。
6、加减：如患者有心悸、惊惕不安，可加重镇安神的药物，如珍珠母和朱砂;如患者彻夜不寐，进一步发展很可能导致大便秘结，可加用礞石滚痰丸来泻火清热、逐痰、安神;对于胸闷、噯气、脘腹胀满、大便不爽、苔腻脉滑，痰浊阻滞在中焦者，可用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气。半夏秫米汤是《黄帝内经》中有限的几张方子之一，治疗“胃不和，则卧不安”之证，具有和中安神的功效。它所针对的症候是：脘腹胀满、大便不爽、苔腻、脉滑、胸闷、噯气，显然是痰浊阻滞在中焦的表现。如患者宿食积滞比较明显，噯腐吞酸、胃脘胀痛，这是由于饮食不节，暴饮暴食造成宿食积滞在胃，可以加用保和丸消导、和中安神。针对这种痰热内扰引起的不寐，我们常用的方剂就是温胆汤，或者称黄连温胆汤。常用的药物主要是：半夏、陈皮、淡竹茹、茯苓、枳实、黄连、山栀子。其中半夏、陈皮、茯苓是二陈汤的底子。加上枳实、竹茹，这是温胆汤的底子。加上黄连，它的清热化痰、和中安神的力量增强。加上山栀子，主要是增强清心除烦、泻火的作用。
(四)阴虚火旺
1、主症：心悸不宁，心烦不寐，腰酸足软。
2、兼症：头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热。
3、舌脉：舌红少苔，脉细而数。
4、治法：滋阴降火，清心安神。
5、主方：黄连阿胶汤合六味地黄丸。
6、加减：如果心悸、心烦、梦遗失精，可加用肉桂引火归元，与黄连共用来交通心肾，这就是著名的方剂交泰丸;梦遗失精，说明由于虚火扰动了精室。心悸、心烦是由于心火亢盛所致，可以用肉桂和黄连来交通心肾;朱砂安神丸和天王补心丹也可以治疗这种阴虚火旺的不寐，朱砂安神丸偏于清心泻火，所以心火炽盛往往选用朱砂安神丸。天王补心丹，偏于滋补肾阴，对于肾阴虚明显的不寐心悸，可以选用;临床常用熟地、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻，这主要就是六味地黄丸的底子，加用黄连、黄芩清心泻火安神。芍药、鸡子黄补肾阴，安心神;对于阴虚火旺的不寐，临床常见。辨证的要点是伴有心烦、腰膝酸软、头晕耳鸣、健忘，严重的患者由于阴虚火旺，可以出现五心烦热。另外，最重要的特点是舌红少苔，脉象虚数，治疗方法为滋阴降火，清心安神。用六味地黄丸补肾、黄连阿胶汤即可清心火、补肾阴、安心神。
(五)心脾两虚
1、主症：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩。
2、兼症：四肢倦怠，面色少华。
3、舌脉：舌淡苔薄，脉细无力。
　　分析：主要是由于心血不足，心神失养，出现心悸、健忘，神疲食少，这是脾气虚的表现。头晕目眩是由于气血亏虚、清窍失养，四肢倦怠，脾主肌肉四肢，脾气虚。所以会出现四肢倦怠。面色少华，是脾虚的表现。舌淡苔薄，脉细无力，是气血不足的表现。
4、治法：补益心脾，养心安神。
5、主方：归脾汤。
6、加减：如患者失眠严重，可加用五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁，增加养心安神功效。如果血虚明显，可以加用熟地、芍药和阿胶养心血。如果患者出现胸闷、纳呆、舌苔腻，说明脾虚不能够运化，是痰湿内盛的表现，可以加用陈皮、半夏、茯苓、厚朴，燥湿化痰，理气健脾。
　　如果患者产后虚烦不寐、形体消瘦、面色晄白、疲劳、舌淡、脉细弱，一派气虚、血虚的表现，或者是老年人的患者，夜寐早醒，没有虚烦证，往往是由于气血的亏虚，应养血安神，可选归脾汤。所以如果患者有明确的病史，如产后失血过多，或者是外伤后失血过多，而出现的虚烦不寐，可以首选归脾汤。临床常用处方：人参、白术、黄芪、甘草，这些都具有健脾益气的功效。加当归、茯神、远志、枣仁、龙眼肉，当归、茯神既可以健脾气，还可养气安神。远志、枣仁的功效主要是养心安神，龙眼肉、芍药主要是养血、补血。夜交藤、合欢皮、柏子仁有养心安神之功，以治其标。此方既健脾益气养血补心，又有安神的酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮、柏子仁，所以标本兼顾，益气养血安心神。
(六)心胆气虚
1、主症：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊。
2、兼症：气短自汗，倦怠乏力。
3、舌脉：舌淡，脉弦细。
4、治法：益气镇惊，安神定志。
5、主方：安神定志丸合酸枣仁汤。
　　分析：安神定志丸组成包括人参、茯苓、远志、龙齿、菖蒲等。它一方面可以补益心脾之气。另外也有养心安神和重镇安神的药物，如龙齿重镇安神，茯苓、朱茯神养心安神。这样达到既可以养心神，也可有镇惊定志的作用。
6、加减：心悸甚，惊惕不安者加生龙骨、生牡砺、朱砂。

全是中医药的知识，不好理解

很好，学习力

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