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肺曲霉菌病外科治疗的体会
黄健,王茂生,梁宇强 2006-10-27 15:07:38 《广东医学院学报》 2006 年 4 月 第 24 卷 第 2 期
关键词：肺曲霉菌病
目的：总结肺曲霉菌病的外科治疗经验。方法：回顾性分析采用外科手术治疗的肺曲霉菌病28例的临床资料和随访结果。结果： 全组28例中，19例无原发病，仅9例（32.1%）有原发病。术前25例进行痰菌检查，3例阳性；术后并发症包括切口感染、气胸、残腔形成、肺膨胀不良等,发生率为20.4%。全组无术后出血、脓胸、支气管胸膜瘘及手术死亡。随访2～36个月，28例均无咯血、肺曲霉菌病复发或死亡。结论： 手术治疗肺曲霉菌病能消除症状，预防咯血复发，可延长患者生命，一旦确诊应积极手术治疗。
【关键词】 肺曲霉菌病 ；手术治疗
肺曲霉菌病临床上较少见,近年来由于广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的广泛应用及器官移植和爱滋病的不断增加，使该病有逐年增加的趋势。1995～2005年，我院手术治疗了肺曲霉菌病28例，为交流经验，现将其总结报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组28例，其中男21例，女7例；年龄23～65岁，平均41.2岁。临床症状主要为反复咳嗽、咳痰及间断咯血。28例中，咳嗽7例,咯血性痰8例,咯血5例（咯血量<100mL2例，100～200mL 1例，>200mL 2例）。19例无原发病，9例（32.1%）有原发病。
1．2 诊断和治疗
本组28例患者术前均行X线和CT检查,25例行痰菌涂片或培养，22例行支气管肺泡灌洗液涂片及培养。28例中，行标准后外侧切口肺叶切除术18例，楔形切除术8例及在胸腔镜辅助下改良后外侧切口肺叶切除术2例。
1．3 结果
术前行痰菌涂片或培养25例，仅3例阳性；22例行支气管肺泡灌洗液涂片及培养均为阴性。术前影像学检查，发现含气新月形空洞8例，真菌球3例，术前诊断符合率39.3%（11/28）。病灶分布：左上肺叶8例,左下肺叶7例,右上肺5例,右中肺叶3例,右下肺叶5例。病灶直径2～8cm，平均（3.5±2.1）cm。
28例完全切除病灶并经全身性抗霉菌治疗而获得痊愈。切除标本均行嗜银染色病理检查结果：肺曲霉菌病18例,支气管扩张合并曲霉菌病3例，肺囊肿、肺大疱、肺脓肿合并曲霉菌病各1例,肺结核合并曲霉菌病4例。术后3～5d(平均4d)拔除胸管。术后并发症包括伤口感染、气胸、残腔形成、肺膨胀不良等，发生率为20.4%。无肺部感染、肺不张、呼吸功能不全、术后出血、脓胸、支气管胸膜瘘、咯血（血痰）复发及手术死亡。住院时间为14～90d。术后随访2～36个月，无咯血、血痰、肺曲霉菌病复发或死亡。
2 讨论
曲霉菌在自然界中分布很广，人类感染的曲霉菌多为外源性和继发性感染。病原菌绝大部分是烟熏色曲霉菌，少数为黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若机体抵抗力下降或原有肺疾病时，则容易发病。该病常继发于支气管扩张、空洞性肺结核、肺囊肿、肺癌、肺脓肿等疾病［１］。国外文献报道伴有肺原发病者高达65%以上［２］，但本组仅32.1%（9/28）。
肺曲霉菌病表现多种多样，缺乏特异性,早期诊断有一定困难.最常见的症状是血痰或咯血,其次是咳嗽、胸痛。遇到肺部有继发肺曲霉菌病基础（如反复咯痰或血痰，且有长期使用抗生素、激素、抗肿瘤化疗史）的患者，应想到患本病的可能，而影像学检查出现典型的新月形空洞或空洞内真菌球，痰菌检查或培养有真菌生长，则可确定诊断。出现典型X线征及痰菌或支气管肺泡灌洗液阳性仅为50%左右［３］ ，本组仅有11例（39.3%）出现典型X线征及3例痰菌检查阳性。术前诊断符合率为39.3%。胸部CT薄层扫描比传统的X线更易发现病灶内的小空洞，有利于提高诊断率［４］。
治疗上，由于药物很难达到肺部空洞内杀灭曲霉菌，故单纯全身性抗霉菌治疗效果不佳。早在1947年，Grestl就成功地对肺曲霉菌病进行外科手术治疗。传统的肺曲霉菌病手术指征为：（1）有症状的局限性肺曲霉菌病，病情稳定，允许进行手术治疗者；（2）诊断不明确，不能排除恶性肿瘤和其他可治疾病者；（3）切除手术有助于治疗原有肺部基础病变者。我们认为，不论有无症状，只要病变局限，不能排除恶性病变，内科治疗无效的咯血，患者心肺功能能耐受手术者均应手术治疗，而出现大咯血时应急诊手术，手术切除局限性病变是治疗肺曲霉菌病的主要方法，手术目的是消灭症状，预防咯血复反，尽可能延长患者的寿命。肺叶切除、楔形或部分切除是主要的手术方式，若累及胸壁亦应作胸壁切除，但较高的手术并发症发生率（25%左右）和手术死亡率（5%～10%）是影响人们积极手术的主要原因［５］。引起手术并发症和死亡的主要原因是:（1）患者有原发疾病，病变附近的胸膜炎症反应严重，病灶边界模糊，手术困难；（2）丰富的侧支循环使手术过程复杂化；（3）剩余的肺组织难以复张，使患者易受感染并易发生支气管胸膜瘘、脓胸，特别是胸膜增厚明显，肺实质破坏超过一个肺叶，空洞病变侵及上胸壁者术后并发症高达到30%［２］。我们的经验是：（1）术中若发现残留肺体积较少，可钳夹膈神经，使膈肌上抬，有利于预防残腔形成；（2）在手术结束关胸前用大量生理盐水和氟康唑反复冲洗胸腔，以防霉菌性脓胸形成；（3）术后适当延长胸腔引流管留置时间。本组术后并发症率为20.4%，有2例术后出现肺复张不佳，残腔形成，给予氟康唑反复冲洗，并延迟拔除胸管，2周后肺完全复张，胸液消失，拔管出院。此外，还有2例术后出现伤口感染，2例出现气胸，经治疗后均痊愈出院。全组无脓胸、支气管胸膜瘘、咯血或血痰、复发等严重并发症发生。
曲霉菌病复发或播散是影响手术治疗效果的主要因素，术后是否需要抗真菌治疗目前尚无定论。有文献报道，中性白细胞减少症患者术后曲霉菌病复发或播散高达13.6%，且常是致命的［６］。本组1例术前给予抗真菌治疗3周，术后无曲霉菌病的复发或播散。我们认为若病变广泛或空洞破裂，有肺原发病或其它易导致曲霉菌复反或播散者，应预防性抗真菌治疗8周以上；若病变孤立，术中完整切除，无原发病者则抗真菌治疗4周。
参考文献：
［1］黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，1997：381.
［2］PARK C K,JHEON S. Results of surgical treatment for pulmonary aspergilloma ［J］.Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(5):918923.
［3］BABATASI G,MASSETTI M,CHAPELIER A,et al.Surgical treatment of pulmonary aspergilloma:carrent outcome［J］.J Thomc Cardiovasc Surg,2000,119(5):906912.
［4］ADIL A,AMRAOUI F,KADIRI R.Role of computed to mography in pulmonary as pergillosis 20 cases［J］ .Pressc Med,2001,30(13):621625.
［5］UEDA H ,OKABAYASHI K,ONDO K,et al.Analysis of various treatments for pulmonary aspergillomas［J］. Surg Today,2001,31(1):768773.
［6］JAMEES M ,FRANK R,ALIOIS G ,et al.Surgical aspects of resection for suspected invasive pulmonary fangal infection in neutropenic patients［J］.Ann Thorcac Surg，1999,68（13）:321325.
（广东省茂名市人民医院胸外科，广东茂名 525000） |
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