临床药师滥觞之后(附台大临床药学所研究生体会和感悟)

滥觞，指江河源头之水羸小，仅可浮起酒杯。当今中国临床药师之势如同江河之滥觞，临床药师何去何从，此诚危机存亡之秋也。

    在感染科轮转期间，除继续过去科室之日常事务外，在业余时间对临床药师之前途无限遐想。是否临床药师在药学界一片望子成龙和气势恢宏之口号下会走上郑氏旧药监衙门执业药师之不归路，令人夙夜忧叹。因此不禁反思：何谓临床药师也。自报考我院临床药师以来，临床药师精于药物治疗之专家一念牢记于方寸之中，临床药师对各种情况诊断的药物治疗应当是滥熟于胸，临床药师之工作乃是日理万机，非事半功倍不可为。但自参加培训以来自愧于“临床药师指导临床用药”之美誉，自叹原来药学可以如此博大精深，大学之所学完全如汪洋之中一泪。因此恶补药物治疗学与药物信息学。再次自我肯定临床药师乃专攻于药物治疗学，药物信息学和药物动力学之人才，问道有先后术业有专攻，调剂配送决非能代替临床药师之事务，临床药师亦绝不会将毕生之精力献于调剂配送等“无学”事务。
    但谋事在人，成事在天，偏偏天意弄人，现实与空想大相径庭。临床药师之基础相当羸弱，而药学界对于临床药师之厚望，奔走呼吁者，不计其数，皆使我等在空前压力之下力不从心露出马脚。再加上对临床事务之疏忽，更凸现临床药师之无学无术。悲哉！
    但牢骚满腹无异于缘木求鱼，药师职位革命之困难缘于药师之知识结构与临床药师之定位不相称也。因此尚有太多工作要做，相信两年临药之行必将学富五车，衣锦还乡。
    当今药界乱世，我等苟全性命于乱世，但又不甘做鸡首。长期压抑，牢骚满腹，不之所言。

以下献给你，我最亲爱的临床药师

I'll never let you see
The way my broken heart is hurting me.
I've got my pride.
And I know how to hide
All my sorrow and pain
I'll do my crying in the rain.

If I wait for stormy skies
You won't know the rain from the tears in my eyes
You'll never know
That I still love you so
And the heartaches remain
I'll do my crying in the rain.

Raindrops falling from Heaven
Could never take away my misery

Since we're not together
I pray for stormy weather
To hide these tears I hope you'll never see

Some day my crying's done
I gonna wear a smile and walk in the sun
I may be a fool
But 'til then darling you'll
never see me complain
I'll do my crying in the rain.
I'll do my crying in the rain.
I'll do my crying in the...
....rain...

继「临床药学滥觞」之后
沈丽娟助理教授

　　台大临床药学研究所自2000年设立以来，于2007年第一次举办教学评鉴，获得各评鉴委员对于本研究领域独特性及毕业生优秀表现之肯定，然而委员们亦提出中肯建言，如师资延揽、增加教师编制、及临药所之教学研究与未来大学部药学系临床药学组六年制之区隔等，给予本所改革的重要方向。此外，本所第一位具美国临床药学博士学位、完成住院药师训练、及具感染专科药师资格的林淑文老师，于今年八月返述职，对于本所之临床教学质量及临床研究能量将有很大的提升。为让医学院枫城师生对于临药所有更深一层认识与了解，特介绍本所之新进教师及分享临床实习药师生活的点滴与感想，从病人的宝贵生命中学习，惊叹着大家的成长与对临床药学的热情。
　

台大临床药学研究所第一位Pharm.D.教师介绍

欢笑与泪水的两年临药所生活

从临床走入现实—药事服务与给付

临床实习药师的这条路

踏上一行波特莱尔 --临床药学实习感想

难忘的一课

实习生活与感动

To cure, never. To comfort, always.

台大临床药学研究所第一位Pharm.D.教师介绍
林淑文
(现任台大临药所讲师)
(曾任美国密西根大学附设医疗网住院药师及康理民大学附设医院感染专科临床药师)

　　Pharm.D.（Doctor of Pharmacy)是临床药学博士学位，在美国其修业年限依学生入学前所具学位及不同学校的学程而有所不同，通常是二至六年不等。一般而言，高中毕业生需修习六年，大学毕业生需四年取得学位。在校最后一年为临床药学实习，大部分的Pharm.D.学生会利用之前的寒暑假及学期中到小区药局或医院药局打工以增加专业经验。Pharm.D.毕业生几乎都需要博士后研修训练（Postdoctoral training）或更高学历以成为专科临床药师(clinical pharmacist 或 pharmacy specialist)或药学系师资。博士后研修训练包括住院药师训练（pharmacy residency program）或研修员训练（fellowship program）。住院药师的训练内容包括临床药事照顾、研究、教学、及药师例行工作，重点在临床专业能力的培养。第一年称为pharmacy practice resident，不限实习科别；若对某专科有强烈兴趣，可继续申请specialty residency的训练，以一年的时间专注于该科及相关科别。相对于住院药师，研修员的训练主要以研究为导向，可能间或点缀几个月的临床实习。由于住院药师及研修员领有药师执照，自然也就得为自己在回诊（round）时的一言一行担负全责。

　　我在2000年进入美国印第安纳州普渡大学(Purdue University)的Pharm.D.学程。因为拥有台大药学系及药学研究所医院药学组的学历，学校特准许我从四年级开始修课。开学第一天，发现全班一百多人几乎彼此都认识，只有我和一位沙特阿拉伯的药师是新面孔。看着其它同学热络的聊天，再低头看看自己手中一迭厚厚的课程内容及大小考试时间表，心中不禁开始忐忑不安。

　　普渡大学的Pharm.D.学程将基础科学学科安排在低年级，接着是药理学、药剂学、药物化学，加上两年的临床药学治疗学及调剂学，最后才是一整年的药学实习－包括医院、小区药局、药厂、其它药事机构、及政府单位（如药物食品管理局（FDA）、印地安人保留区）等等。这种课程设计使我幸运地以原学程一半的时间完成学位，不必再重修基础科学学科。普渡大学非常重视药学实习，早在实习开始一年前就向同学说明实习流程及询问同学实习性向。医院药局及小区药局实习虽是必修，但学生可依地缘关系选择实习的药局(例如选在住处附近或集中所有实习在同一城市)。而选修的临床专科实习则根据个人兴趣、未来就业计划、及实习指导药师的人数来规划。因为我对感染科、心脏科、肿瘤科、小儿科、药学教育及FDA有兴趣，特别申请在这几处实习。结果由于僧多粥少，只能到感染科、心脏科、肿瘤科及药学教育（由系主任亲自指导）实习。有趣的是，学校为了弥补我，分配我到两个以心脏科为主的实习：一是在市中心的教学医院，由学校教授担任实习指导药师；一是在城外郊区的非教学医院，由院内临床药师担任实习指导药师。两处的病人特性、医疗团队执业型态、与药师的角色迥然不同，令我大开眼界。

　　一开始在美国中西部求学，语言及文化的冲击使我每天都有一些新体验，生活上也学习很多新技能。当然也有不少挫折及不适应，难免怀念起以前在大学部赖以为生的共笔(共同笔记)及那一群同甘共苦的死党，也非常想念台北的便利和艺文活动。多亏班上有几位东南亚裔及中东裔同学的鼓励与协助，我才顺利地度过第一学期。普渡大学虽然是在中西部的小镇上，距离芝加哥只有两个小时的车程。有大都会的方便，却也有小镇温暖的人情及沈静的读书环境。学校为了让我们这些外国学生多了解美国文化，还将我们与当地的美国家庭或个人配对，举办各式各样的活动，使我对美国文化有更深一层的认识。

　　由于美国对临床药师的需求逐年增加，普渡大学非常鼓励学生申请博士后研修训练。系上老师更拨空指导大家写履历表、传授面试技巧、解释申请流程。我因此很幸运地申请到密西根大学附设医疗网(University of Michigan Health Systems)的住院药师训练学程。第二年更专攻感染科，深刻体认到药师在医疗团队中扮演的关键角色及对促进医疗质量的贡献。训练结束后，我与外子一同移居费城，在康理民大学附设医院(Hahnemann University Hospital)担任感染科临床药师的工作，并指导pharmacy practice resident及Pharm.D.学生的临床专科实习。

　　国外的Pharm.D.专业学程行之有年，国内则即将开始实施六年制Pharm.D.学程。希望我个人在美国学习及工作的经验有助于推展新学程，加速临床药师专业人才的培育，以提升台湾的整体医疗质量。

欢笑与泪水的两年临药所生活
林妤文
（现任台大医院药师)
(台大临药所96年毕业生)

　　此时此刻的我，是个毕业生，忆起两年前的我，同样是个毕业生，但却处在截然不同的人生里程碑。

　　同样是这么炎热的夏天，听着老师上课所描绘的药师所应该具备的能力，不仅仅局限于配药、发药，而是可以为病人做更多的事情，让我决定进入临床药学研究所，开始了两年忙碌可是却非常充实的研究生生活。

　　在大学的时候，总是听学长姊说临药所很忙碌，压力很大，所以我做好十足的心理准备迎接挑战。但，研究所的生活比我想象中还忙，就算有三头六臂好像也不够用（笑）。一边实习、一边上课是基本必备要求，手上永远有两三份报告同时进行，每天在想「啊！我还有什么事还没做呢！」，也总是希望自己可以把每天二十四小时当四十八小时用。很努力地过每一天，也觉得压力排山倒海而来，常常都忍不住问自己：我为什么要这么辛苦呢？但这个问题，我想并不难回答，相信每个从临药所毕业的学生，一定都有自己最适合的答案吧！

　　在这样的硕一生活中，我想我过得最开心的时光，就是到医院的各个单位实习的日子！去医院实习是临药所的重头戏，也是这个所与其它研究所最不一样的地方。刚开始什么都不懂，到病房总是战战兢兢，不知道自己可以做什么？经过每次礼拜与老师讨论自己实习遭遇的案例，慢慢地了解到我们可以做的事情，或者应该说身为一个药师应该更加努力的方向，像是询问病人的用药史、告诉病人使用每种药物需要注意的事项等等，都是我们可以帮助病人的地方。而令人感到雀跃的另外一件事是我们也慢慢地在整个医疗团队里找到自己的角色，有许多医师刚开始看到我们的时候，总是抱着满腹的疑问，甚至忍不住怀疑我们的存在是不是在与他们争夺治疗者的角色，但慢慢地，大家都愿意接纳我们的加入，愿意与我们讨论他们在治疗病人的时候所面临的问题，也不吝与我分享许多临床经验，大家为了病人一起努力的感觉，是我在这段日子里最珍惜的。

　　走过第一年后，迎接我们的是拼命完成毕业论文的硕二生活。比别人少一年做研究的我们，对于是否能如期毕业总是提心吊胆，但也只能硬着头皮做下去。在这一年里，我深深地体会从架构到完成一篇论文的路有多么的崎岖，永远有意想不到的问题，像是绊脚石般阻挡我前进，唯有拼命想办法解决。但每跌一次跤后再爬起来，就觉得好像又多了一点点处理问题的能力，似乎自己也在这趟旅途中慢慢地成长，不再永远依赖着别人告诉我答案。现在回头看自己这一年，虽然走得跌跌撞撞，仍然忍不住为自己骄傲！

　　临药所的这两年真的很辛苦，但我也因此朝着自己的梦想大大地迈进了一步，得到了满满的收获与回忆。经过这两年的磨练，成为一个能帮助病人的药师已经不再是一个遥不可及的目标。对于临药所，我想我对自己的选择并不后悔！

从临床走入现实—药事服务与给付
林怡琇
(台大临床药学所硕士班二年级 研究生)

　　拿到因为医院评鉴而人手一张的小卡，写着台大医院的使命与远景，心里默默的细数在短短的医院实习里，我这个小小的实习药师，是不是有为目前药师积极争取的临床药事服务以及病人的福祉尽到一份心力。

　　也许很多人还在对于药师在医疗团队中的定位存有一些困惑，传统药师在调配药品，包药，发药的工作在先进的欧美国家已有技术员或者机械可取代，让药师开始活跃于临床药事服务的药品疗剂监测或者药品交互作用的侦测，目前似乎也可以由计算机操作完成，那么我们是不是就失去了以往的功能性?但是许多人也都还不知道目前药事服务的一个新趋势，叫做判断性服务(cognitive service)，这种是有别于以往以药品为导向，而是以促进病人最佳治疗效果为目的，强调与病人面对面的药事服务。不论是在小区药局或者医院药局的药师，都希望可以做到从接处方开始，针对病人整体的疾病状态做一个完整的评估与建议，与病人和整个医疗团队互动，预防药品不良反应的发生。在国外已有许多的研究甚至是法案，证明这种积极的临床药事服务的介入，对于病人在治疗效果与整体的医疗支出上都有显著的改善。像是美国在2003年通过的法案，决定在社会福利保险部分纳入药师的药事服务给付，希望藉由药师对某些特定对象，包括用药复杂，与疾病交互作用多，药费高，年龄大的病人进行用药评估及长期追踪病人用药情况，以达到以最低的药费达到最有效的疗效，并且侦测与避免病人因药品的交互作用或者用药概念偏差而造成额外的医疗问题，可进而减低不必要的医疗资源支出。

　　台湾这几年在医药分业开始施行后，在小区药局试图推动这种判断性服务，在医院里也有临床药师开始积极参与病房活动，而我们临药所的学生更是在实习过程中藉由与主治医师的病房回诊，或者是与病人直接的接触面谈讨论其用药史以及用药习惯，发现其实很多病人其实是很注重自己的用药的，甚至是整个家庭的用药，只要能及时给予耐心的解说，在服药顺从性以及平时的用药习惯上，病人都会有不错的响应。但是这些积极的药事服务，目前并没有普遍化，细思几个原因，主要原因是药师人力的不足，在一个药师一天要核对与检查将近一百床的病人用药的情况下，深入探讨病人个人化用药常常会变成一种无法负荷的工作。另外目前在药事服务的给付，或者对于附加服务的价值，不论是医疗的上层单位或者医院本身都并没有合理的给付标准。目前台湾在处方调剂的药事服务费上，一张一般处方笺在健保特约药局是45点，而慢性病连续处方笺是66点，在门诊药局一般处方则是21点，慢笺只有42点，一家优良的健保药局在体系未健全的情况下几乎无法只靠专业的处方调剂而生存，无怪乎为求生存有些药局可能会出现想尽办法要推销健康食品或者美容产品等。这几年有推广几项药师介入病人的照护的活动，像是试验性的推动药师判断性服务纪录，希望藉由记录起我们平时做的用药上的建议来换算出可减少的医疗支出，做药物经济学上的统计;还有药师在气喘病人的照护，小区戒烟管理药师，以及目前在推动的长期照护，都属于有成果发表但是整个过程中几乎没有完善的给付系统在补助的情形，我想，除了积极的参与这些计划是我们最终的目的，但是没有好的给付系统来支持，我们很难有长期的经营与服务。

　　另外，在实习的过程中藉由临床实务讨论的课程，同学的交流更发现原来有不少病人入院的原因竟是在门诊可能有错误处方或者病人个人用药上的错误，不论是药品过量或者是未注意药品不良反应的纪录而导致入院接受治疗，这都属于可避免且额外的医疗支出，虽然可能只是其中一例，但在实习过程中就遇到单纯因为药品不良反应入院而造成11万元的医疗支出，过程中要排除其它因素而做的处理与检查，直到最后确定是药品不良反应而做的治疗，若全国每年如此的案例累积起来必是一笔可观的费用。若能提供足够的人力与资源系统建立完善的药品记录、警示系统，可省下的庞大费用，会让建立这个系统或配置人力的支出物超所值，更保障了病人的安全。

　　前阵子还听到临药所毕业的学长到小区药局服务，感叹推动长期照护的是整个医疗体系但是独缺药师的给付，可喜的是，最近的药师公会周刊上发现在有心药师努力下，嘉义县在这方面已经了解药师在长照上的角色，且给付药师在常照的服务，我想我们要努力的执行这些临床服务，让大家看到，并且更进一步的可以从搜集的资料或建文件工作上有数据来证明我们的价值，才能争取到更永续的经营与服务。

临床实习药师的这条路
吴宜真
(台大临床药学所硕士班二年级 研究生)

　　「您好，我是临床药学研究所的学生，这几个礼拜会跟着您们的团队一起照顾病人，我们也还是实习的药师，所以如果有什么有关用药上需要帮忙的我们可以在跟学长姐讨论后提供一些信息及互相讨论。」这很长的一串这大多是我到新的一个病房后遇到医师们的开场白。这是一个在新的地方的开始，开始接触不熟的医师、护士、不同的疾病、用药；开始跟很多人解释，我们在这个新环境我们可以帮助大家什么以及需要学习什么；开始训练自己如何在新的环境中，找到自我学习的方法，以及不可避免的，快速与大家熟络，更重要的是，学会与每个人圆滑融合地相处。

　　实习到现在也已经快进入尾声，往往我一开始遇到的情况大多是大家不大了解我们的目的及需求；护理站忙忙碌碌，站在前面有种挡路的感觉、拿着chart又怕会抢走需要用的医师或护士、椅子也常常不够，整个人感觉很多余。但是整个实习过程中，我们积极的参予医疗团队，努力让大家看到药师可以帮忙什么，不仅是疗剂监测、剂量调整、药品交互作用，还有药品大类中之选择、可能产生的副作用、以及帮忙询问病人用药史等。目的很简单，也就是在医疗团队里，学习临床上真正使用药品之考虑，以及替病人用药安全把关；另外，教导民众正确用药的知识，让他们了解药师在做什么。

　　基本上我还是学生，所以我也有很多不懂之处、缺乏经验、也还在学习；在实习过程中，很感谢在不同病房都有preceptor及负责药师与我们定期讨论在病房发生的事情以及给我指导，在主治医师及住院医师身上也学习到很多很多；我很开心也很感动许多医师会跟我们有很棒的互动，也很开心在跟同样在实习的实习医师们互相讨论当中有很多学习与分享。在每天的实习日子中，都像是在挖宝，可能会有不同的病人、不同的情况、不同的讨论；也可能会有不同的刺激、不同的打击、或不同程度的沮丧。但这些都是我学习的动力，也在这些事件当中成长及启发，例如遇到因为用药引起的问题而住院或延长住院的病人，就让我更积极的想避免这种事情的发生。

　　在医院实习，会有种自己是「过客」的感觉，一个新环境待了可能是三个礼拜或六个礼拜，好不容易适应了周遭的伙伴们、对病房的病人疾病用药也了解比较多后，仍然要离开，前往另一个又是不熟识的地方。或许也是这样，让我更加把握那些可以带走的，也就是这几个礼拜所学习到的；而很多回忆，不管是与医师们或是护士们或书记小姐的，我都会放在心里，或许哪一天会在什么地方巧遇，就会想起曾经这样在同个病房一起学习奋斗过。

踏上一行波特莱尔 --临床药学实习感想
徐莞曾
(台大临床药学所硕士班二年级 研究生)

　　日本作家芥川龙之介自传性质的遗稿--《某傻子的一生》第一则「时代」是这么写的：

　　那是一家书店的二楼。二十岁的他，爬上架在书柜间的西式梯子，正在寻找新书。莫泊桑、波特莱尔、史特林堡、易卜生、托尔斯泰…… 不久，黄昏已迫近了。但他仍然热心地看著书脊上的字。排列在那里的，与其说是书，毋宁就是世纪末本身。尼采、魏仑、龚固尔兄弟、杜斯妥也夫斯基、惠特曼、福楼拜……
他边与黑暗搏斗着，把他们的名字数下去。但书籍自然而然忧郁地向阴影中消沈下去了。他终于没了耐性，想从西式梯子下来了。这时，一盏没有盖的电灯，恰在他的头顶，突然亮了。他就那么呆立在梯子上，俯瞰在书籍之间走动着的店员和顾客。他们渺小的出奇，而且很寒伧。

「人生比不上一行的波特莱尔。」
那一刻他就那样站在梯子上看着他们。

　　不可否认的，我们这个年纪，在人生的跟前几经质疑、偶尔妥协，最终正视的挣扎过程中，「人生不如一行的波特莱尔」的幽幽慨叹，像一张张瑰丽却感伤的幻灯片，在我们的心影里忽明忽灭。但这毕竟是别人架设的人生镜头，选择进入临床药学研究所的我们，深信住后的两年，可以从人与人重迭的片刻里学会描摹生命的全景，赋予我们更专业的利器面对刚强难化的医疗环境。

　　临床药学研究所上学期的课程先安排了药学实习导论，期末作业是让我们每人针对一个案例的病历资料，以药学评估 (pharmaceutical diagnosis) 的原则，为病人住院过程的药物相关问题作一个整体报告。那时的我们，像一个个对游泳技巧一窍不通的门外汉，在完全没见过病人的情况下对病历上每一行文字每笔检验数据锱铢必较，端坐在计算机前、梭巡在密密架设的期刊论文柜前，以不下水的方式学习所谓的游泳。我们的报告是在逐字演练guideline上的「逢线转弯」，彷佛以「目测」的方式为帮病人买衣服，合身与否并不知晓。

　　没有经历过的世界，永远都隔绝在别人手中的渔网之外— 硕大华丽的海底奇景只能化为流出的水；当我们终于要开始进入各科部实习之前，期待着接下来的旅程能让我们学习着眼于临床；希望当我们亲自去流过一个又一个风景，我们能真真正正成为一条河。

　　当我轮过了肾脏科、小儿科、胸腔科、肿瘤科、感染科，踏入心脏内科加护病房，我自诩走过这一步一步的学习，应该能跳脱见树不见林的狭隘眼光而充分整合人体各个系统器官为一整体；能及时看出一个药物在这些危急病人复杂的病程背后各层面的影响而避免关键的错误。但一开始的时候我发现自己还是每天「忠心耿耿」的去看每一个病人的变化，我用忠心耿耿四个字，是因为我觉得我过度依靠病人所有生命征象的数字起伏，对所有用药合理性的判断都变得制式化，像是小学写的生字生词作业，把固定的东西抄写许多遍；我们用数字决定病人的去留，因为钟上的数字决定住院医师与护士的交班、决定我们的报告时间，如果把生命交到我们手上的病人发现我们用这样简单的十个数字在作决定，会不会觉得哑然失笑？初进ICU的时候我非常沮丧，我觉得看似装备好一大堆药学知识的我们，离ICU的病人仍是那么遥远。
　　直到有天我站在一位家属已经签署AAD的病人床前，反省自己轻忽了在肾衰竭的状况下使用colchicine加重rhabdomyolysis的事实，轻忽了在decompensated heart failure阶段使用β-blocker所造成的致命的一击，突然回想起前一周也是这样在病床旁真切的闻到他服用colchicine腹泻而不停飘出的臭味，但比起眼前看着IABP和ECMO被撤走、看着学姊清点退帐的CVVH液，那一刻相对而言，只是多么轻的一种承受。小时候到现在，也许每次考试每一张考卷，我们都知道每一个问题的背后，出题者到底要考我们什么，甚至在写选择题的时候，还可以把每个选项的错误挑出来，然后暗自窃喜自信满满的告诉自己不会掉入陷井，一定可以拿到满分；但如今，或许我们无法再回到那样单纯的世界，有时候是来不及有时候是不够有经验，以致看不清病人以生命陈述的问题到底在问我们什么，但经过这三十六周的实习，这些和我们的青春岁月交迭的脸孔与身影，虽然抛出许多考题中没有列过的选项，但也留给我们这么多书本上没有的答案，最可贵的是我们能带着这些经验，再下一个故事的开端起始之前，让结局有更好的版本。

　　临床药研究所的生活过了一半，实习也接近尾声，我们是在穿过芥川式的、不如一行波特莱尔的人生吗? 误读歧出的情节，失序的脚步跶跶作响，我想，我会永远记得不去轻看一个生命无关痛痒的去来，然后更努力的，踏上下一行波特莱尔。

难忘的一课
杨晴翔
(台大临床药学所硕士班二年级 研究生)

　　「护长妳好，我是这六个礼拜来这边实习的临床药学所实习学生，我叫杨晴翔。」原本只是单纯和护长打个招呼，让护长不要以为我是个奇怪的陌生人，却没想到却开启了一段令我紧张却又印象深刻的实习经验。

　　「哇﹗欢迎你来我们肿瘤科病房实习，刚好我们最近在review一些化疗药，但因为molecularly targeted therapies是还满新的治疗方法，而我们都还不是很清楚，能否就你药学的背景帮我们作些机转的介绍和几个药物的整理。」就是这句话让一早还处于昏沉的我，如吃了airway一样顿时清醒不少，而一向不擅拒绝的我就接下了这富有挑战的任务。其实刚答应的我根本毫无头绪，毕竟在过去念书的过程对于targeted therapies也不是那么的了解，而且其还牵扯到一些生化及分子生物学等等的观念，我真的能胜任吗﹖其实自己都很怀疑，很想当作是一个学习的机会但又怕自己表现不好，在和玲玲组长讨论后，她对我说「很棒呀﹗这是一个很好的学习机会，既然过去不懂何不趁这机会弄懂它，只要有努力就会有收获，然后针对护理人员的需要作出适合她们的内容，如果有任何问题我们可以一起讨论。」就凭着一股试试看的想法接受了这个挑战。

　　以往都作在台下的我，从来没有好好想过该怎么准备一堂课，虽然这不是第一次在台上报告，但对象毕竟是护理专业人员，药物的特性也会关乎病人的用药安全，相对地压力也比较大。在准备的过程中，其实遇到许多困难包括自己基本知识的不足，找数据的能力还不够强，数据的统整能力等等，所以光先让自己明白其实就花了大半的时间，不过最重要的还是我一直在想到底什么是听的人所需要的，当学生的我总是会觉得有些老师上了老半天我还是不知道他到底要表达什么，所以自己要教就希望能让听的人了解且有用。首先除了机转以外，觉得最重要的应该是给药的方式及可能出现的副作用以及副作用出现后的处理方法，所以就往这些方向去找相关的数据，包括药品的仿单及一些paper。有了方向以后慢慢地心里比较踏实也就能一步步将报告的内容填满，随着每天一点一滴的增加，发现自己的知识其实也好像存小猪扑满一样在成长。后来真的体会到其实自己花时间精神得到的知识才会深烙在脑海中不易忘，别人传授的知识毕竟还是别人的东西。随着时间过去，报告也越趋近于完整，再经过玲玲组长的修改，几个礼拜的心血就呈现在眼前这一份slide里面，虽然很累，但其实感觉还满不错的。

　　其实在报告之前的实习我其实不太知道我在护理站应该扮演的角色是什么，虽然只是学生，但其实很希望能帮医疗团队作些什么，不过因为自己临床知识还太少，虽然知道很多副作用，但其实其临床的表现及特征自己都没亲眼看到。直到自己向护理人员上完课后，许多护理人员才知道我们原来可以提供她们这些用药的观念，往往她们对于药物的了解是经由她们的学姐由经验分享而来，但该怎么输注﹑药物稀释的浓度﹑要什么时间给药，其实都仍一知半解，但相对的她们是主要看到病人给药反应的第一线人员，她们也会分享她们用某些药后病人出现的反应让我知道，还有一些她们的经验，虽然是我向他们介绍targeted therapy，但我在她们身上学到了很多从来没看过的知识。之后在护理站的时候有时就会有护理人员会和我讨论药物的问题，虽然很多时候我还是要回去查才能完整的回答，但慢慢地无形中觉得自己好像不仅在学习也慢慢有了一些贡献。常常觉得指导我们的老师及药师都很棒，我想应该也是一点一滴累积起来，不论是对药品的认识还是一些和人的互动，这也是我们现在实习中最幸福的地方，毕竟将来工作会有更多例行要作的事压着我们。

　　在总共三次的报告中，从一开始的压力到准备过程中的忙碌以致于到到后来的体悟，我想这些过程不仅让我长大了一些，也在我实习生涯中得到一些宝贵的经验，不管是对targeted therapy的了解还是我对实习的态度，到现在其实很感谢肿瘤科护长给我这次的经验以及过程中玲玲组长以及临药所同学对我的鼓励，或许没有达到最完美，但对我而言就好像是帮自己上了一堂最难得也最宝贵的一课，虽然一开始我是如此的害怕及讨验这一堂课﹗

实习生活与感动
杨雅涵
(台大临床药学所硕士班二年级 研究生)

　　在开始动笔要写这一份心得时，我开始回想在这七个多月的实习里，我学到了什么，获得了什么。我发现，经过这段临床实习，现在的我跟踏入临药所的我比起来成长了许多，但更重要的是，我得到了许多感动，对很多事情，人生的看法有了许多不同的想法。

　　在实习的这段日子里，有欢乐也有泪水。在实习时我最喜欢的就是和病人接触，询问病人的用药史并教导病人正确的用药知识。我在和病人讨论的过程中，可以知道他们平常服药的习惯，以及对药物了解的程度。在这一段实习的日子之中，从病人身上一次又一次的感动，是让我能够在实习辛苦的学习过程中最感动的慰藉。

　　在对于病患的卫教过程中，让我印象最深刻的是有一次在询问一位七十多岁老奶奶平常服用的高血压药物情况时，虽然我把台语讲的七零八落，但奶奶还是很有耐心地听我讲完，甚至还一句一句地教我发音，最后我的台语进步了，奶奶也得到了正确的用药知识。随着定期的追踪治疗，奶奶的病情一天比一天好，在奶奶康复的那一天，奶奶还请爷爷从家里带自家种的野菜给我，谢谢我平常的照顾，在那一刻我热泪盈眶，久久不能自己。

　　在实习的过程之中，受到老师们与药师前辈们的影响，我也养成了随时追踪病人后续病情变化的习惯，常常因为不放心病人，假日也到医院观察病人的病情变化。此外，也在实习中学会随时注意病人是否有发生疑似与药物相关的副作用。例如当病人发生抗生素药物引起的皮肤疹、药物热或其它过敏性反应时，除了要迅速通报外，也会做药品副作用小卡片描述病人使用的药物剂量及不良反应的描述，让病人随身携带。如此一来，下一次病人就医时就可以主动拿出给医师看，避免再发生一样的副作用。

　　成为医疗团队的一份子是我最有成就感的一件事。我现在依稀还记得第一次在胸腔科实习时与医师一起巡房时那种忐忑不安，整天担心没有临床实务经验的我，会不会在整个团队中帮不上忙的心情。这样的心情随时督促着我努力学习，跟上前辈们的脚步。此外，身为医疗团队的一员，我必须每天追踪病人的病情变化，由于病人的病情每天都有新的进展，肝肾功能也可能因为病程、使用的药物而有所改变，在巡房时常常就会针对因为肝肾功能恶化需要调整剂量或避免使用的药物提出跟医师讨论。我很喜欢这种团队式的合作，尤其是在巡房时针对病人治疗的相关问题可以与医师们一起来讨论，医疗人员可以提出自己专业领域的看法，若有疑问时也可以在第一时间提出来讨论，将各个专业的意见做有效的沟通整合，在各专业医疗人员合作下，确保每位病人都获得最完整最妥善的照顾。

　　我一直觉得可以成为医疗团队中的一员，被大家信任着，并与大家一起讨论、改善病人的病情真的是一件很开心的事情。我藉由实际参与巡房，发现在临床治疗上的药学其实不像教科书上讲的那简单，尤其是选择病人的治疗药物时，就必须考虑到每位病人的合并症、是否有特殊禁忌，是否须依肝肾功能作剂量的调整，病人顺从性，有没有其它便宜又可以取代的药物等。如何为每位病人选择最适当最好的药来达到最佳的治疗效果，我想这就是药师的专业，也是我未来督促自己努力的方向。

　　感谢临药所师长，药剂部药师以及其它医疗人员的指导与照顾，提供一个这么好的实习环境，让我有机会从临床实习学到许多课本上学不到的知识，增加了许多临床经验，收获很多，也有了很多美好的回忆。此外我也要谢谢在实习中我遇到的病人，他们是我们最好的老师，我从他们身上，我了解到了面对死亡应有的坚强与勇敢，也看到了在这种情况下至亲好友最真诚的关怀与陪伴，更看到了医謢人员真心全力的付出。同时我也看到了人类对于面对疾病死亡等未知恐惧时脆弱的一面，这些事情，让我体验到健康的身体才是生命中最重要的事物。

To cure, never. To comfort, always.
李佩芬
(台大临床药学所硕士班二年级 研究生)

      吴念真导演到和信医院办过一场主题为”沟通”的演讲，令我非常印象深刻。导演的爸爸是矿工，年纪大了之后因长年肺部累积有过多的硅化物须长期仰赖氧气筒，但仍因气候变化曾多次进出医院。某次住院，试过各种治疗仍不能改善病人呼吸困难的症状，就在医师告知病人若情况持续恶化可能进行插管治疗之后，病人在医院跳楼自杀。这样震惊的结果，来自病人的生活背景，使病人对插管的排斥，宁死也不希望自己死的如此没有尊严。即然，谁都没有错，为什么会发生这样的悲剧？

　　穿上白袍，我们习惯用SOAP分割病人的问题，再用数字决定病人状况，以为自己带着透视镜，却往往忘记，我们看不见的那一面，也许正是影响病人病情最主要的部份，正因每个病人都是这么的独一无二，使治疗充满挑战性也充满不确定性，而在临床药学所要学的，便是如何因病人的状况弹性调整治疗方式，又如何评估benefit and risk，权衡治疗之间的冲突。

　　然而，实习的过程中，有多少时刻，我们必须面对医疗的极限而束手无策，再多的检查，仍不知道病人发生了什么事情，只能眼睁睁看着病情急速变化。

　　一个因呼吸困难而入院的小细胞肺癌病人，复发后第二次化疗因免疫力降低而发烧，抗生素治疗之后，看着病人一天天渐渐好转，再我们沾沾自喜之际又突然恶化，虽然我们知道，病人的癌症可能在进展，却仍不敢在病人感染尚未好转之前如期给于化疗，只能看从可以下床活动到躺在床上带着呼吸器仍喘不过气来，从有意识变的昏迷，甚至在半个月瘦了十公斤，在这之间，我们能做的，除了确保病人得到适当的治疗亦没有因为治疗而发生副作用之外，便是和病人及其家属解释病情及给予心灵上的支持。虽然，这个病人最后仍不敌病魔的摧残，到另外一个世界了，但在隔天，家属回医院和医护人员致谢的时候，他们是如此的平静，甚至特地请医师打电话到药剂科找我，为我加油，一瞬间，透过家属的双手感受到的暖流，让我不由自主的掉下眼泪，很高兴在病人眼中，自己是医疗团队的一员，很感动，长期以来的努力传达到病人及家属的心理，但同时也感到那股期待的重量，必须更加努力的学习，才能对药物相关的问题更加敏感，也才有能力帮助更多的人。

　　回首这一路走来，看见自己慢慢的在成长着，也从这些经历中，看见自己未来前进的方向，药师的工作，虽然并非第一线面对病人，也没有起死回生的激情，但却是病人用药安全的把关人员，除协助医师选择最适合病人的药品，同时考虑病人的并用药品是否有可能造成交互作用而引起医源性的伤害，并学习和医疗团队合作，共同帮助病人早日恢复健康。