病例讨论

病例讨论
患者、男性，74岁，汉族，已婚，贵州省贵阳市人，因进行性腹胀伴双下肢水肿，乏力、纳差1﹢月于2006年10月13日入院。
患者1月前无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，伴双下肢水肿，乏力、纳差，感活动后气促，无发热、黄疸、腹痛、腹泻等不适，也无口干、眼干、关节疼痛、脱发等不适，体重减轻5公斤左右。既往无心脏病，肾病等慢性病史，否认肝炎，结核等传染病史。吸烟20年，10支/日，饮酒50年，400g./日。
体格检查：T37.1℃，P105次/分，R18次/分，BP140/80mmHg,面色晦暗无光泽，全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。左下肺第九肋以下叩诊呈浊音，左下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，可见脐疝，未见胃肠型及蠕动波，上腹部见两条纵行腹壁静脉曲张，血流方向向上，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏未扪及，脾于肋下３cm处扪及，质地中等，莫非氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：
血RT：WBC 4.24G/L,N 65.5%,RBC 3.27T/L,HGB 121g/L,PLT131G/L. 尿常规 黄清，胆红素2+，尿胆原33 μmol/L、大便常规及潜血试验正常.血生化：谷丙转氨酶 45U/L, 谷草转氨酶 75U/L, 总胆红素34.47μmol/L,直接胆红素13.61μmol/L，间接胆红素20.86μmol/L，总蛋白88.9g/L,白蛋白30.1g/L,球蛋白58.8g/L,A/G倒置，谷氨酰转肽酶230U/L,碱性磷酸酶259U/L,胆碱酯酶1800.65U/L,前白蛋白55.6mg/L.凝血全套：凝血酶原时间15.8秒。胃镜：1、食管静脉曲张（重度），2 浅表性胃炎。胸片;左侧胸腔少量积液。腹部CT：1、胆总管下段结石并肝外胆管扩张 2、肝硬化，脾大，大量腹水。左侧胸腔积液。3、前列腺钙化，4、胸腹主动脉硬化，胸腰椎退变。乙肝两对半及丙肝抗体阴性，血清CEA，AFP， CA199，CA242，CA153均正常，CA125418u/ml。PPD试验（++），结核抗体可疑。血沉36mm/h。腹水检查：腹水多次找抗酸杆菌均未找到，脱落细胞检查均未见癌细胞，腹水多次查AFP，CEA，CA199，CA242，CA153均为阴性，CA125300-649u/ml，腹水生化示：淀粉酶29.1-35.53 U/L（100-250 U/L），糖6.18-7.86mol/L(0-4.8 mol/L),乳酸脱氢酶32.45-155.1 U/L（200-380 U/L）蛋白28.4-34.45g/L（0-5 g/L）。腹水常规示：黄，浑，蛋白阳性，比重1.022-1.025，细胞总数1.56-3.28×109/L,有核细胞数1.10-1.22×109/L，单个核40-89%，多个核12-60%，腹水培养示阴性。血清免疫学检查：ANA滴度阳性，核型为斑点﹢胞浆颗粒。ENA多肽抗体谱示SSB阳性，SSA阳性，IgG 5195mg/L,IgM 2046 mg/L,IgA3604 mg/L,RF阴性，CRP＜8 mg/L。        该患者在住院期间给予保肝、利尿、抽取腹水（量共约6500ml）等治疗后腹水明显消褪，好转出院。1个多月后患者再次入院，左侧胸水仍然存在，且由原来的少量明显增多，患者胸闷、气促症状加重，伴轻微咳嗽，无发热、盗汗、胸痛、咯血等症状，腹水为少量腹水。多次行胸腔穿刺以明确诊治及减轻症状，前后抽取胸水共约16660ml左右，多次作胸水相关检查，具体如下：胸水常规：黄，微浑，无凝块，蛋白可疑，密度1.023-1.024，细胞总数1.64-9.0×109/L,有核细胞数0.22-0.52×109/L，单个核70-90%，多个核10-30%。生化：淀粉酶73.3-92.9 U/L（100-250），糖6.1-7.87mol/L(0-4.8),乳酸脱氢酶89.5-93.4 U/L（200-380）蛋白28.3-33.24g/L（0-5）。胸水多次找抗酸杆菌均未找到、脱落细胞均未找到癌细胞，胸水多次查AFP，CEA，CA199，CA242，CA153均为阴性，CA125231-481u/ml。胸部CT示（2006.11.22）：1左侧大量胸腔积液并左下肺膨胀不足、2双肺感染、3肝硬化CT征象，腹水、4主动脉硬化，胸椎退变。PET（2006.12.5）：1肝硬化、腹水，脾大、2左侧胸腔积液，左下肺膨胀不良、3胆总管下段结石伴胆总管扩张，胆囊增大、4左侧上颌窦慢性炎症、5前列腺钙化、6胸腰椎多个椎体退行性改变。
经多科会诊疑似结核胸膜炎2006.12.13开始服用异烟肼0.3 Qd，乙胺丁醇0.75Qd，左氧氟沙星0.4Qd进行诊断性抗结核治疗３个月后，胸水仍未消退，肝功能恶化，停用抗结核药物．２００７年６月５日患者突感心悸、气促、意识障碍。体查：神志恍惚，面色青灰，口唇发绀，颈静脉怒张，气管偏右，左肩胛下区叩浊，呼吸音消失，余肺呼吸音增强，心率120次/分，律齐，心音有力．腹膨隆，见脐疝，上腹部见两条纵行腹壁静脉曲张，血流方向向上．全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏未扪及，脾于肋下３cm处扪及，质地中等，莫非氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音3-4次/分。双下肢无水肿．当急诊断为大量胸水压迫心肺，导致呼吸循环障碍，立即给予胸腔穿刺抽取胸水５００ml,患者上述症状很快缓解。
讨论：
1、        该患者左侧胸水最可能的原因是什么？
2、        还需要行什么相关检查来进一步协助诊断？
3、        下一步的治疗措施是什么？

1、        该患者左侧胸水最可能的原因是什么？
2、        还需要行什么相关检查来进一步协助诊断？
3、        下一步的治疗措施是什么？

感觉斑竹在此发病历分析似乎与我们药师关系不大，因为诊断和治疗是医师的执业范畴，不是我们药师的，而且通篇的没有提及药物的治疗（除了抗结核），没有医生的初步诊断，如果斑竹结合实例分析患者用药前后的疗效变化，考虑治疗成功/失败的可能原因（包括药物的和诊断的），那样是不是会更好一些呢？
随便说说哈～～

[ 本帖最后由 000小叶子 于 2008-5-2  22:32 编辑 ]