抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用指导原则
一、抗菌药物临床应用的基本原则
（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。
4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。
（1）品种选择：根椐病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
（2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
（3）给药途径：
     ①轻症感染能口服的，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用注射给药。
     ②抗菌药物的局部应用应尽量避免。
（4）给药次数：应根据药效学和药动学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药。
（5）疗程：抗菌药物疗程因感染部位和程度不同而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72-96小时，特殊情况妥善处理。
（6）抗菌药物联合应用要有明确指征。
①病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
②单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
⑤联合用药使毒性较大药物剂量得以减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎。
（二）抗菌药物预防性应用的基本原则
1、内科及儿科预防用药：
     通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
2、外科手术预防用药：
①抗菌药物的选择根据预防的目的而定；如结肠或直肠手术前就选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物，选用的抗菌药物必须疗效肯定、安全。
②抗菌药物的选择根据手术野有否污染或污染可能而定；
③接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。清洁-污染手术可根据患者情况酌情延长。术前已存在细菌性感染的手术不属于预防应用范畴。



（三）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
1、肾功能减退患者抗菌药物的应用：
⑴尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时必须调整给药方案。必要时进行血药浓度监测，个体化给药。
⑵根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
⑶根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法.
2、肝功能减退患者抗菌药物的应用：
（1）主要经肝代谢的药物，但并无明显毒性反应发生，如大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素类，肝病时仍可正常使用，必要时减量。
（2）主要经肝代谢的药物，肝功能减退时，可导致毒性反应发生，如氯霉素类、利福平、红霉素酯化物等，肝功能减退时应避免使用。
（3）药物经肝肾两途径消除的，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者，使用青霉素类、头孢菌素类需减量。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退不需要调整剂量，氨基糖苷类属此类。
3、老年患者抗菌药物的应用：
（1）老年患者接受主要自肾脏排出的抗菌药物量应根据肾功能减退情况适当减量，可用正常治疗量的2/3-1/2。
（2）尽量避免使用毒性大的抗菌药物如氨基糖苷类、万古、去甲万古霉素等，有明确指征需要用时，应进行血药浓度监测。
（3）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类等ß—内酰胺类药物。
4、新生儿患者抗菌药物的应用：
（1）新生儿肝、肾均未发育成熟，肾清除功能较差，肝酶的分泌不足或缺乏，因此新生儿感染应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基苷类、糖肽类等、以及主要经肝代谢的氯霉素等。  
（2）可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类药避免应用。
（3）主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类ß内酰胺类药物需减量应用，以防药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应发生。
（4）抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄填长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案
5、小儿患者抗菌药物的应用：
（1）氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。
（2）万古霉素和去甲万古霉素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。
（3）四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良.不可用于8岁以下小儿。
（4）喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18岁以下未成年人.



6、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用：
  （1）对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。
（2）对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等妊娠期避免应用。确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用。
（3）毒性低，对母体和胎儿均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等ß内酰胺类和磷霉素等均属此种。

二、抗菌药物临床应用的管理
（一）抗菌药物实行分级管理：
1、分级原则：
（1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（1）限制使用：与非限制使用的抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药物的价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。
（3）特殊使用：不良反应明显、药品价格昂贵、易致耐药性的、新上市的，疗效或安全性临床 资料较少品种。
2、分级管理办法：
（1）一般原则：临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用的抗菌药物。
（2）患者需用限制使用的抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；
（3）患者需用特殊使用的抗菌药物时，
① 应具有严格临床用药指征或确凿依据，
② 经抗感染或有关专家会诊同意，
③ 处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
（二）、病原微生物检测：
  1、要求三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，不具备条件的二级医院可依托邻近医院的微生物实验室开展临床微生物监测工作。
  2、 要求建立正确的病原微生物培养、分离、监定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，及时报告细菌药敏试验结果，并定期分析药敏趋势，报告细菌耐药率。
（三）、管理与督查：
  1、建立和健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用管理组织、管理制度，并将抗菌药物临床合理应用纳入医疗质量和综合目标考核体系。
  2、实行定期或不定期的监督检查，内容包括
    （1）抗菌药物使用情况调查分析，
    （2）对医、药、护人员抗菌药物知识调查，
    （3）本机构细菌耐药趋势的分析，
    （4）提出不合理用药的整改意见。
  3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励
（四）、卫医办[2009]38号文主要内容：
1、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）
2、严格控制氟喹诺酮药物临床应用：
（1）氟喹诺酮药物的经验性治疗可用于肠道感染、呼吸道感染和泌尿系统感染.。
（2）其它感染性疾病在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照药敏试验结果和本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。
（3）应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
（4）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类要慎重选用，使用中密切关注安全问题。
3、严格按照抗菌药物分级管理制度
1、建立、建全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的使用抗菌药物的权方权限，
2、根据本医疗机构具体情况确定“特殊使用”管理品种。
3、严格掌握“特殊使用”的抗菌药物临床应用适应征。
①应具有严格临床用药指征或确凿依据，
②经抗感染或有关专家会诊同意，
③处方需经具有高级专业技术任职资格医师开具、签名。
4、加强临床微生物与细菌耐药率监测工作，建立、完善抗菌药物临床应用预警机制，并采取相应的干预措施；
（1）对主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报医疗机构和医务人员。
（2）对主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
（3）对主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药。
（4）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
















附件1
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称        抗菌药物选择
颅脑手术        第一、二代头孢菌素；头孢曲松
頚部外科（含甲状腺）手术         第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术        第一代头孢菌素；可加用甲硝唑
乳腺手术        第一代头孢菌素
周围血管外科手术        第一、二代头孢菌素
腹外疝手术        第一代头孢菌素
胃十二指肠手术        第一、二代头孢菌素
阑尾手术        第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结，直肠手术        第二代头孢菌素或头孢噻肟或头孢曲松；可加用甲硝唑
肝胆系统手术        第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦
胸外科手术（食管，肺）        第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术        第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术        第一代、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术        第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术，脊柱融合术，关节置换术）        第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术        第一、二代头孢菌素或头孢噻肟或头孢曲松；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产        第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

对我非常有帮助，谢啦！

学习了！

围手术期抗生素的使用不规范

非常感谢！

对我非常有帮助，谢啦！

好好学习啊

对我非常有帮助，谢啦！

学习学习，谢谢分享

感谢分享