内分泌专业病历讨论

湘雅二院2008年8月份内分泌专业病历讨论

内分泌专业病历讨论 一、 病历摘要 患者，女，58岁，因发现血糖升高伴四肢麻木4年，双下肢水肿1年入院。 现病史：4年前体检时发现血糖升高（具体数值不详），在当地医院诊断为糖尿病予以格列吡嗪（2.5mg口服3次/天）控制血糖，空腹血糖在6～10mmol/L之间波动。伴有四肢麻木未予以特殊治疗。1年前无明显诱因出现双下肢水肿，以下午及活动后明显。在当地医院予以安体舒通、速尿口服后水肿消失，但症状反复。为求进一步诊治收住我院。起病以来无多饮、多尿、多食，无头痛、头晕，精神、睡眠可，体重减轻15kg。 既往史：冠心病史6个月，活动后气促、夜间间断不能平卧，口服曲美他嗪症状反复发作。 家族史：无特殊。 入院体查：体温：36.3℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg，腰围：85cm，体重：45kg，体重指数：20kg/m2。心间搏动位于左锁骨中线第五肋间处。腹部移动性浊音（±）。双侧足部可见多处脱皮。双下肢轻度凹陷性水肿。 诊疗过程：入院后予以1、诺和锐胰岛素泵控制血糖；2、阿托伐他汀降脂；3、速尿、安体舒通利尿；4、单硝酸异山梨酯扩冠；5、奥扎格雷、丹参川芎嗪抗血小板聚集；6、维生素B1、B12营养神经；7、贝拉普利减少蛋白尿治疗；7月28日查尿常规：白细胞1～3个/hp ，WBC：4.4×109/L，中性粒细胞：84.1％，淋巴细胞：12.3%，考虑存在泌尿系有感染，加用美洛西林舒巴坦抗感染治疗8天。7月30日心电图：1、窦性心率。2、ST-T改变，心脏彩超：1、主动脉硬化。2、心包积液。3、二尖瓣返流。4、房间隔向右房膨出,考虑患者有心肌缺血改变加用曲美他嗪改善心肌代谢。8月2日患者双下肢水肿消失停用安体舒通及速尿，8月5日患者血糖基本达标（空腹血糖控制在6mmol/L左右，餐后控制在8mmol/L左右）改诺和灵30R早11u,晚13u餐前30分皮下注入。8月5日由于经济原因患者要求回家继续治疗。出院带药：诺和灵30R早上11u晚上13u餐前30分皮下注入。单硝酸异山梨酯40mg po qd，阿托伐他汀20mg每晚睡前口服，贝那普利10mg po qd，曲美他嗪20mg po tid。 辅助检查：（1）血常规（7月28）：WBC4.4×109/L，中性粒细胞：84.1％，淋巴细胞：12.3%。尿常规（7月29）：白细胞1～3个/hp。 （2）24小时尿蛋白全套（7月29）：微量白蛋白定量48mg/day，NAG/肌酐50.1u/gcr。 （3）血尿酸（7月29）：494.9umol/L。 （4）谷氨酸脱羧酶自身抗体(—) （7月29）。 （5）血脂（7月29）：HDL-ch：0.94mmol/L，LDL－ch：2.08mmol/L，TG：0.62mmol/L，TC：3.14mmol/L。 （6）糖化血红蛋白（7月29）：9％。 （7）神经肌电图（7月29）：左侧腓深神经运动传导潜伏期远端延长。 （8）心电图（7月30）：1、窦性心率。2、ST-T改变。 （9）胸片示（7月30）：心影增大，肺淤血。 （10）双下肢血管多普勒（7月30）：双下肢血供正常。 （11）腹部B超示：1、脾稍大。2、双肾实质回声增强。3、腹腔积液。 （12）心脏彩超（8月1）：1、主动脉硬化。2、心包积液。3、二尖瓣返流。4、房间隔向右房膨出。5、全心扩大 心功能减退。 （13）C肽释放实验（8月2）：0小时350.14pmol/L，2小时816.29pmol/L。 诊断：1、2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病自主神经病变 糖尿病皮肤病变 2、冠心病 3、高尿酸血症                           用药 通用名 用法用量 起止时间 诺和锐基础率 0.4u/h 7.28～7.31 诺和锐追加量 早3u中3u晚3u餐前泵入 7.28~7.31 贝拉普利 10mg口服qd 7.28~8.5 阿托伐他汀 20mg口服qn 7.28~8.5 安体舒通 40mg口服tid 7.28~8.2 速尿 20mg口服bid 7.28~8.2 单硝酸异山梨酯 40mg口服qd 7.28~8.5 奥扎格雷 80mg加入0.9%生理盐水250ml静滴qd 7.28~8.5 丹参川芎嗪10ml胰岛素4u 加入5%葡萄糖250ml静滴qd 7.28~8.5 维生素B1 0.1肌注qd 7.28~8.5 维生素B12 500ug肌注qd 7.28~8.5 美洛西林舒巴坦 3.75加入0.9%生理盐水250ml静滴bid 7.29~8.5 诺和锐基础率 0.5u/h 7.31~8.5 诺和锐追加量 早3u中3u晚6u餐前泵入 7.31~8.5 曲美他嗪 20mg口服tid 8.2~8.5 二、须讨论的问题 1、糖尿病的诊断要点与治疗原则 2、2型糖尿病的治疗决策和药物选择 3、胰岛素治疗的适应证 4、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病合并心血管疾病的常规治疗措施 5、本病例药学监护的重点及方案 6、目前的治疗药物还需做哪些调整？ 7、患者胰岛素的剂量如何确定？ 8、诺和锐（门冬胰岛素）与目前常用的诺和灵R（优泌林R或者甘舒霖R）相比有何特点？ 9、胰岛素泵和笔使用中应注意的事项 10、使用胰岛素发生低血糖的表现及处理