2型糖尿病患者血糖控制联合制剂

2型糖尿病患者血糖控制联合制剂——马来酸罗格列酮+二甲双胍固定复方制剂(文达敏)的临床应用（中国医学论坛报）
卫生部中日友好医院     杨文英

    据世界卫生组织(WHO)统计,目前全球糖尿病患者约为1.94亿,中国的糖尿病患者已达4000万左右,仅次于印度居世界第二位。我国的糖尿病人群中2型糖尿病患者约占糖尿病患者总数的90%~95%。2型糖尿病已成为威胁我国国民健康的主要疾病之一。

     为了更好地应对2型糖尿病防治工作的巨大挑战,中华医学会糖尿病分会组织全国专家,以循证医学为基础,参考近年来多个国际新指南,结合中国糖尿病治疗临床实践,制定了2007年版《中国2型糖尿病防治指南》。新指南进一步明确了糖尿病及糖尿病前期的诊断标准,在突出“预防为主”方针的同时,还强调对糖尿病的管理及对多种心血管危险因素的综合防治,除强调尽快控制血糖达标外,还制定了符合中国2型糖尿病发病特点的治疗方案。

     在糖尿病的诊断方面,新指南仍然采用了WHO 1999年的诊断标准。在对糖尿病的管理上,新指南强调血糖控制应该重视血糖总体达标,即糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%,空腹或餐前血糖为4.4~6.1 mmol/L,餐后2小时血糖为4.4~8.0 mmol/L。HbA1c是反映血糖控制的主要指标,该指标不仅可以评估2~3个月内患者血糖的控制水平,还可以判断血糖检测或患者自我监测血糖结果的准确性,及了解自我血糖监测的次数是否足够。许多研究已证实HbA1c的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。UKPDS研究结果提示,HbA1c每下降1%可使所有糖尿病相关终点事件和糖尿病相关死亡事件减少21%,全因死亡和心肌梗死的发生风险下降14%,卒中、周围血管性疾病、大血管疾病及白内障摘除手术分别减少12%、43%、37%和19%。新指南强调,在保证不发生低血糖的情况下,应该尽可能地使HbA1c达标或接近正常水平。

     目前用于糖尿病治疗的口服降糖药物多基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变,即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用机制的不同,现有口服降糖药主要分为促胰岛素分泌剂(磺脲类和格列奈类)及非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类和α糖苷酶抑制剂)两大类。多个指南指出,2型糖尿病的治疗以及血糖的控制应该个体化,在坚持饮食控制和运动这两大治疗基础上,应根据血糖的监测情况及不同药物作用的不同环节,制定合理的治疗方案以及选择合适的降糖药物。新版糖尿病防治指南还指出,糖尿病的治疗方式在超重/肥胖和非超重患者中是不同的,并列出了详细的流程图。从治疗程序上我们可以清楚地看到,无论患者是否存在超重或肥胖,饮食和运动都是治疗的基石,而保持理想体重一直是改善高血糖状况的前提。

     二甲双胍作为一类非促胰岛素分泌剂,主要是通过减少肝脏内源性葡萄糖的产生,提高肝脏对胰岛素的敏感性,降低肝脏对糖新生底物的吸收,以及降低肝糖的分解来发挥降糖作用。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南都推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者高血糖控制的一线用药。有些指南还推荐二甲双胍作为新诊断的2型糖尿病患者的一线用药。我国新版指南也明确指出,不仅超重/肥胖患者应在改善生活方式的同时配合使用二甲双胍治疗,非超重患者也可选用其作为一线治疗药物。大量的临床试验显示,二甲双胍不仅可使HbA1c下降1%~2%,还可以预防糖耐量异常及延缓糖尿病进程。UKPDS亚组试验提示,二甲双胍可以减少2型糖尿病肥胖患者心血管事件,并降低死亡率。单独使用二甲双胍不会导致低血糖。此外,二甲双胍还具有降低体重、改善血脂等降糖以外的作用。

     噻唑烷二酮类药物主要通过促进脂肪组织和骨骼肌等靶细胞对胰岛素的反应来提高胰岛素敏感性,并可通过对β细胞的直接或间接作用来改善β细胞功能。临床试验显示,噻唑烷二酮类药物可使HbA1c下降1%~1.5%。DREAM研究证实,马来酸罗格列酮具有防止或延缓糖耐量减低进展为糖尿病的作用。该类药物是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。在我国新版指南中,噻唑烷二酮类药物是超重或肥胖患者在改善生活方式及使用二甲双胍后仍不能满意控制血糖时的联合治疗药物之一,也是非超重患者的一线治疗药物之一。

     文达敏是国内第一个引进的复方口服降糖药,含有马来酸罗格列酮和盐酸二甲双胍两种成分。其持久且有效控制血糖的作用已得到了众多临床试验的验证。多中心随机双盲EMPIRE研究显示,较大剂量的二甲双胍(1000 mg/d)加用罗格列酮(4~8 mg/d)在降低HbA1c、空腹血糖和提高HbA1c达标率方面的疗效明显优于二甲双胍加量治疗组。另一项在468例未能满意控制血糖(HbA1c>7.5%)的2型糖尿病患者中进行的为期32周的多中心双盲研究也显示,罗格列酮+二甲双胍复方制剂在降低HbA1c和空腹血糖方面要明显优于罗格列酮或二甲双胍单药治疗。

     作为固定复方制剂,能显著提高患者对治疗的依从性是文达敏的另一个临床优势。一项评价和比较16928例2型糖尿病患者服用罗格列酮、二甲双胍独立片剂和固定复方制剂依从性的回顾性数据显示,固定复方制剂可明显改善患者服药的依从性,这与治疗方案的简化及服用药物剂型的简化密切相关。

     我国新版的糖尿病防治指南主要推广了“重视预防、规范管理”的糖尿病防治理念,并提出了“一旦确诊就要提前用药”的治疗思路。从指南中二甲双胍和噻唑烷二酮类药物在不同患者群中的作用地位可以看出,文达敏在中国2型糖尿病患者中的治疗地位是肯定的。该复方制剂选择降糖能力好并能减缓药物失效速度的组分来联合,发挥了两类联合药物的优点。该药的两种成分作用机制互补,加强了对2型糖尿病病因中减低胰岛素抵抗的处理,增加了早期达标及长久控制血糖的疗效。此外,文达敏作为固定复方制剂具有使用更简便的优势,提高了患者对治疗的依从性,使血糖得到了更好的控制。