23种药物一起服用，交流一下：多种中西药联合应用的相互作用分析

附件中的资料是一例实实在在遇到的
11种西药
9种中成药
2种保健品
一剂汤剂
上述药物根据重复用药情况停了三种中成药，根据保健品的情况停了两种保健品，其它药物能否停掉，有何建议，请大家指教


多种中西药联合应用的相互作用分析

1.   病人基本信息：
患者，女，65岁。
既往病史及用药史：患高血压史40年，服用非洛地平缓释片（波依定）及美托洛尔缓释片（倍他乐克），血压控制在(160-170)/(70-75)mmHg，根据血压控制情况加用贝那普利片（洛汀新）及氨氯地平片（络活喜）；糖尿病史20年，使用重组人胰岛素（优泌林）及服用格列喹酮片（糖适平）、二甲双胍片（格华止）控制；脑梗塞20年，主要使用胰激肽原酶片（怡开）治疗；7年前行腰椎滑脱手术治疗；左肾动脉狭窄5年；左肾动脉狭窄5年，服用阿魏酸哌嗪片（保肾康）治疗；面神经炎5个月，以地巴唑片、维生素B1片、甲钴安片（弥可保）、维生素E胶丸、大活络丸、通心络胶囊、活血通脉胶囊治疗；肾萎缩及肾功能不全5年，服用海昆肾喜胶囊、六味地黄胶囊、至灵胶囊、金水宝治疗；右下肢抽搐使用仙灵骨葆胶囊治疗。近期因泌尿系统感染服用银花泌炎灵片。另外正在服用中药汤剂及两种保健品（荷素滋美）现因蛋白尿疑为泌尿系感染及右下肢水肿入院治疗。
家族史：母亲患高血压、糖尿病，兄妹七人中有五人患糖尿病、高血压；
个人嗜好：无
2.   患者现用药情况
非洛地平缓释片（波依定），5mg（1片），每日两次
美托洛尔缓释片（倍他乐克），2.5mg（1片），每日三次
重组人胰岛素（优泌林），根据血糖情况调整
格列喹酮片（糖适平），60mg（2片），一日三次
二甲双胍片（格华止），50mg（1片），一日三次，饭后服
胰激肽原酶片（怡开），240iu（2片），一日三次
阿魏酸哌嗪片（保肾康），200mg（4片），一日三次
地巴唑片，10mg（1片），一日三次
维生素B1片，10mg（1片），一日三次
甲钴安片（弥可保），0.5mg（1片），一日三次
维生素E胶丸，0.2g（2丸），一日三次
大活络丸（蜜丸），1丸（3.6g），一日2次
通心络胶囊，3粒，一日三次
活血通脉胶囊，3粒，一日三次
海昆肾喜胶囊，2粒，一日3次
六味地黄胶囊，1粒，一日2次
至灵胶囊，3粒，一日3次
金水宝胶囊，3粒，一日三次
仙灵骨葆胶囊，2粒，一日三次
银花泌炎灵片，4片，一日四次
荷素滋美牌百韵胶囊，2粒，一日两次
荞芪胶囊，2粒，一日三次
中草药处方：生黄芪15g，山茱萸10g，泽泻10g，生薏苡仁15g，白茅根15g，生地黄10g，知母12g，牡丹皮8g，龙胆草6g，山药10g，黄柏12g，赤芍10g，甘草3g
3.   药物不合理联合应用情况分析
3.1 中药用药分析及建议
3.1.1各种中成药的成份、作用与用途以及不良反应或注意事项：
大活络丸：蕲蛇(酒制)，乌梢蛇(酒制)，铁丝威灵仙(酒制)，全蝎，僵蚕(麸炒)，两头尖(醋制)，草乌(炙)，天麻，麻黄，羌活，细辛，防风，豹骨(制)，官桂，丁香，附子(制)，赤芍，血竭，没药(醋制)，乳香(醋制)，地龙，甘草，龟甲(醋淬)，白术(炒)，当归，何首乌(黑豆酒制)，熟地黄，骨碎补，茯苓，玄参，人参，绵马贯众，广藿香，沉香，熟大黄，青皮(醋制)，豆蔻，黄芩，香附(醋制)，葛根，松香(制)，黄连，乌药，木香，天南星(制)，牛黄，安息香，水牛角浓缩粉，冰片，麝香。祛风，舒筋，活络，除湿。用于风寒湿痹引起的肢体疼痛、手足麻木、筋脉拘挛、中风瘫痪、口眼歪斜、半身不遂、言语不清。
通心络胶囊：人参，水蛭，全蝎，赤芍，蝉蜕，土鳖虫，蜈蚣，檀香，降香，乳香（制），酸枣仁（炒），冰片。益气活血，通络止痛。用于冠心病心绞痛属心气虚乏、血瘀络阻证。症见胸部憋闷，刺痛、绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。亦用于气虚血瘀络阻型中风病，症见半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言语不利。阴虚火旺型中风禁用。个别患者用药后可出现胃部不适。
活血通脉胶囊：水蛭。活血化瘀，通脉止痛。水蛭素有极强的抗凝血、抗血栓和降血脂作用，是最强的凝血酶抑制剂； 可使TT、PT、APTT 明显延长，FIB 降低，还可阻滞血小板的聚集，抑制TXA，的形成
海昆肾喜胶囊：褐藻多糖硫酸酯。化浊排毒。用于慢性肾功能衰竭（代偿期、失代偿期和尿毒症早期）。症见：恶心，呕吐，纳差，腹胀，身重困倦，尿少，浮肿，苔厚腻。1.在医生的指导下按主治证候用药，按时按量服用。2.在医生的指导下，根据肾功能衰竭程度注意合理膳食。3.本品可与对肾功能无损害的抗生素、抗高血压药、抗酸、补钙及纠正肾性贫血等药物使用。但是，没有与ACEI类制剂使用的经验。4.对有明显出血征象者应慎用。
六味地黄胶囊：熟地黄，山茱萸(制)，牡丹皮，山药，茯苓，泽泻。滋阴补肾。用于肾阴亏虚所致的头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗。服药期间出现食欲不振，胃脘不适，大便稀，腹痛等症状时，不宜在服药期间服感冒药。
至灵胶囊：冬虫夏草。胃肠反应，如上腹部闷痛、食欲欠佳等
金水宝胶囊：发酵虫草菌粉
仙灵骨葆胶囊：淫羊藿、续断、补骨脂、地黄、丹参、知母。感冒时不宜服用，高血压、心脏病、糖尿病、肝病、肾病等慢性病严重者
银花泌炎灵片：金银花、半枝莲、扁蓄、瞿麦、石韦、川木通、车前子、淡竹叶、桑寄生、灯心草。清热解毒，利湿通淋。用于急性肾孟肾炎、急性膀胱炎、下焦显热证，证见：发热恶寒、尿频急、尿道刺通或尿血、腰痛等
荷素滋美牌百韵胶囊：马鹿胎、阿胶、荷叶、人参、红花、甘草、珍珠、大豆异黄酮、维生素E、维生素C。用于延缓衰老。
荞芪胶囊：荞麦、黄芪、山楂、葛根、女贞子、五味子，用于调节血糖 。
3.1.2重复用药情况：
1)  至灵胶囊及金水宝胶囊的成份均为发酵虫草菌粉；
2)   通心络胶囊及活血通脉胶囊中均含有水蛭；
3)   大活络丸及通心络胶囊中都含有人参、全蝎、赤芍、乳香、冰片；
4)   大活络丸及六味地黄胶囊中均含有熟地黄、茯苓；
5)   荞芪胶囊及中草药处方均有黄芪，荞芪胶囊及大活络丸均有山楂、葛根。
3.1.2 中医用药分析：
患者体胖，舌苔白厚，小便不利，属肾阳虚不能温化水湿之虚寒体质，治当补肾气通利水湿；又，患者中风、肾动脉狭窄、属气虚血瘀之象，治当活血化瘀。据此，至灵胶囊或金水宝胶囊选一以补肺肾之气，银花泌炎灵以通淋利湿，活血通脉胶囊以活血化瘀，大活丸及通心络胶囊选一以通络祛痛均不违反中医治则。
3.1.3 中药用药取舍：
根据重复用药情况及中药用药分析，至灵胶囊与金水宝胶囊二选一；六味地黄丸滋阴补肾，恐更至水湿不化，因此停用；大活络丸与其它中药重复用药严重，而且毒性药物较多，结合患者肝功能不好，决定停用。至于两种保健品，因目前现状是很多保健品加入西药（尤其是具有降糖作用的保健品多数加入优降糖），且其治疗作用不大，故停用。中草药处方，在最后三剂服用完后可根据情况暂停使用。海昆肾喜胶囊及仙灵骨葆胶囊因未发现太多的重复用药现象，也没有违反治疗原则的情况，根据患者意愿暂予保留。
3.2 西药用药分析及建议：
3.2.1 降糖药分析及建议：
格列喹酮片（糖适平）属亲胰岛β细胞剂，通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，可诱导产生适量胰岛素，达到降低血糖的目的；二甲双胍（格华止）属胰岛素增敏剂，胰岛素为直接降低血糖药。在II型糖尿病轻症期，三药合用可改善胰岛功能，有利于控制血糖并延缓糖尿病的发展。但结合目前患者的身体状况，CREA于住院期间始终大于150μmol/L，UREA始终大于9mmol/L（最高达15.2），属中度肾功能不全，结合患者高血压、脑血栓、肾动脉狭窄等疾病，应当直接使用胰岛素控制血糖，不必再合并使用口服降糖药。停用之后也可减轻肝肾代谢负担。
3.2.2 降压药使用分析与建议：
非洛地平缓释片（波依定）与美托洛尔缓释片（倍他乐克）分别为钙离子拮抗剂及β受体拮抗剂，是高血压联合用药治疗方案之一，但患者血压控制并不理想（收缩压超过160mmHg），可能与肾动脉狭窄的实质性病变有很大关系，在实质性病变未得到根本改善的情况下，单纯的药物治疗所能起到的作用将会有限。
3.2.3各种西药代谢途径分析：
        经肝脏代谢药物：非洛地平缓释片、美托洛尔、维生素B1主要由肝脏代谢。
        主要经尿排泄药物或代谢产物：非洛地平、美托洛尔、维生素B1代谢产物经肾排泄，二甲双胍、胰激肽原酶、阿魏酸哌嗪等以原形从尿中排出；
3.2.4药物间相互作用：
        美托洛尔缓释片会增强格列喹酮的的降糖作用。美托洛尔与非洛地平有协同降压作用。
其它药物的相互作用研究不多。
4.  用药干预：
患者用药干预应考虑以下因素：
1)  主要治疗的疾病是什么？
2)   降压药能否调整？患者的虽经药物治疗，但血压一直控制在(160-170)/(70-75)mmHg，是心血管事件中的高危人群，未达到《中国高血压防治指南》（2005年版）控制要求的标准，应继续降压。
3)   降糖药是否能调整？患者血糖控制不佳，是心血管风险中高危因素之一，主要是饮食方面的问题（爱吃甜食），除改变生活习惯外，还应当更积极地控制血糖。
4)   脑梗塞、面瘫能否缓治？
5.   讨论：
5.1 目前医生分科太细，当病人患多种疾病时，往往需要找多个医生治疗，每个医生针对其负责的疾病开具处方而较少考虑药物之间的相互作用，这种现象较为普遍。这们作的结果一方面增加了病人的负担，另一方面对于病人其它疾病的治疗可能会产生影响；
5.2 由于病人在使用中药时往往不注意中药的成份，造成重复用药现象严重，增加了单味药的剂量，剂量过大将会对身体造成损害；另一方面，中药之间的相互作用以及中药与西药之间的相互作用研究较少，而且中药成份复杂，在联合使用过程中应加以注意。

药，特殊商品啊。。。。
危害多大！

拜读
并发糖尿病人美托洛尔的使用要注意，以下是查阅到的文献

格列喹酮+美托洛尔
【临床指导】监测血糖。监测病人的临床状况。合用时应极为谨慎。
【说明】磺酰脲类的作用被β受体阻断药明显增强。β-阻滞剂可能增加磺酰脲类和胰岛素对糖尿病患者的药效。因为β-阻滞剂可掩盖低血糖的早期症状，因而有突然出现低血糖昏迷的危险。

1.在对孤立肾肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄的高血压患者的研究中发现，病人服用盐酸贝那普利可引起血液尿素氮和血清肌酐值升高，停服贝那普利或利尿剂或二者同时停用，即可恢复。对这类及其它肾脏病患者，在应用贝那普利治疗的头几周要密切监测肾功能，以后应定期检查肾功能。一些没有肾血管疾病或肾功能损害的高血压患者，血液尿素氮和血清肌酐值的升高是轻微和短暂的。特别是盐酸贝那普利与利尿剂合用时。已有肾损害的病人更可能发生尿素氮和血清肌酐的升高，应减少盐酸贝那普利的用量或者停用利尿剂。

2.酒石酸美托洛尔缓释片与非洛地平缓释片（波依定）：与非洛地平合用，美托洛尔的血浆浓度升高，除常规监测病人的心血管状态（Smith SR,et al.Eur J Clin Pharmacol 1987;31:575.）；美托洛尔缓释片（倍他乐克），2.5mg（1片）？，每日三次？，应该是25mg，一般不采取每日三次用法。

3.血糖控制困难与二甲双胍片、格列喹酮片，合用时可能导致血糖波动，应注意！美托洛尔可与降糖药发生相互作用，增加或降低血糖，故合用时可能掩盖低血糖症状！
二甲双胍片
与格列喹酮片合用可能引起低血糖。二甲双胍与磺酰脲类药物合用时，可引起低血糖，应监测患者血糖情况。
与非洛地平缓释片合用应谨慎！盐酸二甲双胍（格华止）的产品资料说明：如同时服用某些可引起血糖升高的药物，如钙离子通道阻滞剂时要密切监测血糖，而在这些药物停用后，要密切注意低血糖的发生。

重组人胰岛素注射液
与二甲双胍片合用降血糖作用加强！盐酸二甲双胍的产品资料说明：盐酸二甲双胍与胰岛素合用会加强降血糖作用，应减少胰岛素剂量。
与格列喹酮片有协同降血糖作用。胰岛素的产品资料说明：口服降糖药与胰岛素有协同降血糖作用。
与酒石酸美托洛尔缓释片合用，可能是由于β受体阻滞剂抑制了肝糖原的分解降血糖作用增加。
与非洛地平缓释片可能导致胰岛素抵抗，增加后者的需要量。有推测，细胞内外钙平衡是胰岛素作用的必需因素[Pershadsingh, H.A., and McDonald, J.M.: Hormone-receptor coupling and the molecular mechanism of insulin action in the adipocyte: a paradigm for Ca2+ homeostasis in the initiation of the insulin-induced metabolic cascade, Cell. Calcium 5:111, 1984.]，钙拮抗剂在治疗水平即可削弱胰岛素转移葡萄糖的作用[Ishbashi, F., and Kubo, K.: Inhibition by calcium antagonist of coupling insulin binding and insulin action on glucose transport in isolated fat cells, Hiroshima J. Med. Sci. 33:73, 1984.]。也有人认为，细胞内钙的鏊合作用阻断胰岛素在细胞内的作用[Pershadsingh, H.A., and others: Chelation of intracellular calcium blocks insulin action in the adipocyte, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 84:1025, 1987.]。
用于用药降压药时间可能存在差异，如不注意这些相互作用就可能反复调整重组人胰岛素注射液剂量，出现血糖不稳定。

4.抗凝血作用改变
阿魏酸哌嗪片
与二甲双胍片合用可加强抗凝药的抗凝血作用，可致出血倾向。盐酸二甲双胍的产品资料说明：二甲双胍可加强抗凝药的抗凝血作用，可致出血倾向。
与重组人胰岛素注射液合用可使血液中游离胰岛素水平增高。胰岛素的产品资料说明：抗凝血药可与胰岛素竞争和血浆蛋白结合，从而使血液中游离胰岛素水平增高。

5.不主张开中成药加中药的用法，11种中成药加13味中药，肯定存在重复用药，如黄芪、山茱萸、泽泻、知母、地黄、牡丹皮、山药、赤芍、甘草等，这些中药还可能与化学药品存在相互作用就不一一分析。
认真仔细看看 “23种药物一起服用”，药品不止23种药物题目得改

谢谢反老师指教！！！
但是临床药师怎么与医生沟通？
和患者说过，患者非常感谢，因为给她增加了两级工资（除了报销部分，自负部分）
实际住院后还使用了头孢米诺。
上周患者已经出院，后边的事不能再跟患者说，否则我可能也要得罪人了
临床药师的无奈！！！

建议发展社区全科医生和药师，为患者全面把握用药

学习了，谢谢分享