房颤治疗：口服抗凝 or 口服抗凝+阿司匹林？

房颤治疗：口服抗凝 or 口服抗凝+阿司匹林？
2014-12-02 11:31 来源：丁香园 作者：高菲
2014 AHA会议公布了房颤患者卒中预防和心率干预（SPRINT-AF）注册研究的结果，研究发现，近五分之一的AF患者在口服抗凝药基础上还接受抗血小板治疗，而其中“很大部分”患者并没有显示出足够的证据需要抗血小板治疗。

来自麦克马斯特大学的领衔研究员Milan Gupta博士表示：“尽管有60%的患者确实伴有阿司匹林的适应症，如冠状动脉或外周动脉疾病甚至糖尿病（糖尿病是否属于阿司匹林的适应症尚存争议），但剩余40%的患者完全没有服用阿司匹林的理由。”

本项回顾性研究旨在确定医生如何评估AF患者的卒中风险和抗凝需求。

研究一期共招募了935名非瓣膜AF患者，其中782名（87.7%）接受口服抗凝治疗，这部分患者中53.2%服用华法林，另外46.8%服用较新型的口服抗凝剂。服用口服抗凝药的患者中，18.2%的患者同时接受抗血小板治疗。

如果按口服抗凝药类型分类，服用华法林的患者中21.9%接受了抗血小板治疗，服用新型抗凝药的患者中14.2%接受了抗血小板治疗。研究中接受抗血小板治疗的60%患者确实伴有临床适应症，如冠状动脉、脑血管或外周动脉疾病史，另外40%的患者并没有阿司匹林的适应症。

Gupta指出，问题在于无论有没有房颤，抗血小板疗法有很多种轻重不同的适应症。对于确诊有血管疾病的患者（如MI或卒中病史），抗血小板治疗无疑非常重要。对于他们而言，难题在于，一旦患者发生房颤并需要口服抗凝药时，该如何进行治疗。“既然我们已经开始了抗凝治疗，我们还需要阿司匹林吗？”

他解释说，在冠脉疾病或有MI病史（无AF）的患者中比较华法林和阿司匹林的临床研究，特别是二十世纪80年代的大部分欧洲临床试验显示，华法林对心脏的保护作用至少与阿司匹林等同。理论上来讲，如果患者同时患有冠脉疾病和房颤，并接受华法林治疗，那么既然华法林能预防卒中并降低心血管风险，那么应该不再需要阿司匹林。

Gupta表示：“毋庸置疑的是，低剂量阿司匹林与其他抗凝药联合使用时，大出血和威胁生命的出血风险会显著增加，一般至少升高两倍。阿司匹林并非一种有效疗法。”

他认为，医生和患者可能低估了低剂量阿司匹林的出血风险。因此，我们应当对房颤和冠状动脉疾病患者进行临床试验，让受试者随机接受口服抗凝治疗或抗凝+抗血小板治疗。由于目前证据不足，医生也不知道仅口服抗凝治疗是否足够，他们可能并不愿意停止抗血小板治疗。

Gupta补充道：“不过我们的注册研究中，只有18%的患者接受了阿司匹林治疗。而近期的其他一些房颤研究中，抗血小板治疗比例非常高，在30%-40%左右。”

SPRINT-AF注册研究中，与只接受口服抗凝治疗的患者相比，同时接受抗血小板治疗的患者血管疾病负担较高。多变量回归分析发现，冠状动脉疾病病史与抗凝+抗血小板双联治疗比例显著升高相关。另外，男性接受抗血小板治疗的比例高于女性。

Gupta表示：“从临床实践角度来看这点可以理解。我们知道如果患者伴有冠脉疾病，我们做的第一件事就是阿司匹林治疗。男性比女性更容易患冠脉疾病，风险因子也较高。已有研究显示，具有多种风险因子的男性一般都会服用阿司匹林作为一级预防。”

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