病例讨论

现有一病例，请各位高手指导！
2015-3-16 患者因“反复气喘50余年，加重20余天”入院。50余年前反复出现气喘，劳动耐力逐渐下降，快速步行即有喘息，多于感冒或受凉后诱发，经抗感染、止咳化痰、解痉平喘等治疗可好转。20余天前上述症状加重，咳嗽，痰不易咳出，多为白色粘液痰，无腥臭味，病初有发热，热前无寒战，自服退热药后体温降至正常，于乡镇医院治疗12天无明显好转，后另一医院予抗炎、抗感染等治疗仍无明显好转，为进一步治疗，来县医院就诊。入院查体：体温35.9℃，呼吸24次/分，神差，桶装胸，双肺呼吸动度、语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 2、继发性肺结核？3、2型糖尿病 4、高血压病
2015-3-17 患者较入院时明显好转，咳嗽，咳白色粘液痰，无发热，无胸痛、咯血。主治医考虑患者长期反复发作性气喘，反复使用激素，且合并糖尿病，根据胸部CT表现，高度怀疑肺结核可能，可于试验性抗结核治疗。

2015-3-22  患者近2日反复心慌不适，予地尔硫卓泵入稍缓解，但今日出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴少许鲜红色血丝，咳嗽较前频繁，咳白色粘液痰，昨日发热体温达38.4℃，今日最高体温39℃，热前伴畏寒、寒战。

2015-3-25  患者心慌、气喘稍好转，咳嗽、咳白色粘液痰，无发热，无恶心、呕吐。痰培养及药敏：正常口腔菌群。痰2次未检见抗酸杆菌。
2015-3-30  患者咳嗽咳白色粘液痰，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。复查血常规、CRP无好转，患者要求之上一级医院继续治疗。
主 要 治 疗 用 药
药名        用法        用药起止时间
孟鲁司特钠咀嚼片        10mg  PO Qn        2015.3.16---2015.3.29
酮替芬        1mg  PO  Bid        2015.3.16---2015.3.29
5%GS100ml  氨茶碱        0.25  IVD  Qd        2015.3.16---2015.3.20
NS100ml+氨茶碱0.25    2015.3.20---2015.3.29
NS100ml  奥美拉唑        40mg  IVD  Qd         2015.3.16---2015.3.22
                                                         2015.3.22---2015.3.29  40mg Bid
NS10ml  氨溴索        60mg  IV  Bid        2015.3.16---2015.3.22
                                                        2015.3.22---2015.3.29  60mg Q8h
布地奈德雾化混悬液2mg
复方异丙托溴铵仍有2.5ml        雾化吸入  Bid        2015.3.16---2015.3.29
NS100ml  甲泼尼龙        40mg  IVD  Qd          2015.3.17---2015.3.22
NS100ml  苯唑西林        2g   IVD  Q8h        2015.3.17---2015.3.22
吡嗪酰胺片        0.5  PO  Tid        2015.3.18---2015.3.29
异烟肼片        300mg  PO  Qd        2015.3.18---2015.3.29
利福平胶囊        0.45  PO  Qd        2015.3.18---2015.3.29
乙胺丁醇片        0.75  PO  Qd        2015.3.18---2015.3.29
NS100ml  亚胺培南西司他汀        1.0  IVD  Q8h        2015.3.22---2015.3.29
NS250ml  万古霉素        1.0  IVD  Q12h          2015.3.22---2015.3.29
强的松片        40mg  PO  Qd        2015.3.22---2015.3.25
                                        2015.3.25---2015.3.28  30mg QD
                                        2015.3.28---          25mg QD
氟康唑注射液        0.2  IVD  Qd        2015.3.28---2015.3.29

实验室数据：
血常规        WBC 109 /L        LY%       NE%            RBC  1012 /L        HGB g/L        PLT  109 /L               
3.16                 15.6↑                5.94↓     88.24↑        4.61                    117                   310↑               
3.22            14.1↑                8.22↓     86.24↑        3.78                  95↓             264               
3.25                 11.2↑                9.74↓     83.64↑        3.48                        88↓                   351↑               
3.29                 13.2↑                9.4↓              87.1↑                3.67                        92↓                   423↑               
血生化        CRP mg/L          Cr           ALT          AST         G          TBAb        MPAB        ESR
3.16                28.3↑               50           30           18              7.44↑                                        86↑
3.17                                                                                            (-)                  (-)       
3.22               154.5↑               46           39                  78              7.76↑                       
3.29               101.6↑                                                       
3.17        痰镜检“未检见抗酸杆菌”；“未检见G+酵母样真菌”；“检见革兰氏阳性球菌”
3.19        痰镜检“未检见抗酸杆菌”
3.23        痰镜检“未检见抗酸杆菌”
2015.3.14胸部CT：双肺以上肺为主的多发斑片影。
请教用药分析！谢谢1

亚胺培南西司他丁与万古霉素联合使用不合理吧，两药的抗菌谱广有重叠，而且都为特殊使用级抗菌药物

最后也没有确诊结核杆菌感染呀！

体温35.9℃？

病人体征未全面交待清楚，所提资料未有结核药使用指征。用药后，可以降温，但又出现反复。建议考虑其他患病可能性

至少不是结核。结核是低烧

抗菌药品大范围，结核四联用药？用药指征是？？特殊级抗菌药品二联用?

怀疑结核怎么没做PPD试验？

没看完，但看到起始使用苯唑西林就觉得不对了，需要住院的AECOPD患者可先考虑头孢二代，效果不佳再换用加酶抑制剂或喹诺酮类。患者有查血气吗？吸氧了吗？肺功能如何？PCT、ESR值呢？考虑结核做PPD没有？

其实这份病历最关键的有几点：
1：初始抗菌药物治疗方案是否正确，可参考2015年COPD的指南或者可以参考AECOPD诊治专家共识，对该患者可划分为C或D组，再结合其入院前的住院史跟用药史，自身糖尿病病史，所以苯唑西林肯定不妥，至少应该三代头孢或者加酶抑制剂；
2：结核的诊断是否成立，结核的诊断性治疗有点武断（病例中未提及，那些高危因素同时也是铜绿、耐药菌感染、真菌特殊病原体感染的高危因素），从CT判断结核？？只能说是经验之谈，至少应该有PPD试验、结核抗体等辅助项目才好；
3：泰能与万古霉素使用前，应该及时抽取血培养，另外患者住院期间痰液培养应该是常规才行，以确定目标菌。。。为什么不测定PCT呢？万一患者发生了脓毒血症呢？？二者联用，不能予以评价，缺少资料；利福平也是广谱抗生素，对MRSA也有效，如果是痰检是可信的，那么应该完全能拿下，所以总觉得该患者应该是混合感染才对
4：可能还有一点，泰能与万古联用后，效果一般，这也说明了在这种重症患者中，药物所起的作用可能不是想象中的那么明显。如何保持呼吸道通畅、痰液排出通畅等护理也是关键！
5：误吸，高龄患者，不可忽视，可追问病史。
综合所述，抗菌药物治疗只是其中一项，综合治疗对该患者可能更为重要。仁者见仁智者见智，本身没有对与错！哈哈~~~~