且行且进步-如何计算内生肌苷清除率

清晨，年轻的住院医师愁眉苦脸的敲响了我的门：老师，我有一名患者，想请教抗菌药物如何进行调整。我笑着请她坐，她却仍然一筹莫展：这个病人要怎么办呢？
原来是一名肾功能不全的患者，既往行左肾修补术，右肾先天性萎缩。入院后白细胞、中性粒细胞百分比皆高、实验室检查提示存在感染。血肌酐值为198.90umol/L，又提示肾功能不全。如何选择抗菌药物，成为这个患者治疗的关键。年轻医师很着急，她说每天看着病人痛苦，自己亦觉得内疚。患者会时不时跑来找她，大夫，我发烧了；大夫，我血压又高了；大夫，你觉得我的病能不能治好。她苦笑着说，所学的知识在疾病面前是那样苍白无力。为了这个患者，她几乎翻遍了所有抗菌药物的说明书，却仍然没有头绪。大部分头孢菌素类的说明书皆提示肾功能不全患者慎用。所以她说，老师，我来请教你。
其实这对我来说，也是一个模糊的概念。我只知道，肾功能不全时可以选择自肝胆代谢或主要自肝胆系统排泄的抗菌药物，或者根据患者的内生肌苷清除率来调整抗菌药物的剂量。但是，要如何计算内生肌苷清除率呢？
翻阅了《实用抗感染病治疗学》、《国家抗微生物治疗指南》得知：肾功能不全的患者接受抗菌药物治疗时，可以选择包括由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄的红霉素和阿奇霉素等大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种如氨苄西林和头孢哌酮品种等。但是，众所周知，大环内酯类抗菌药物耐药率极高，不推荐单独使用。所以，此患者的抗菌药物选择范围有些窄。和医师商量后我们决定先计算出此患者的内生肌苷清除率，根据该值判断患者肾功能损害的程度。患者体重80kg，血肌酐：198.90 umol/L，根据公式
内生肌苷清除率（男）（ml/min）=         (140-年龄)*标准体重（kg）
                                      血肌酐值（mg/dl）×72
（其中我院血肌酐值单位为umol/L,换算为mg/dl，需除以88.40），由此得出，患者的内生肌苷清除率为53.33 ml/min。根据肾功能损害的程度，内生肌苷清除率＞50-80为轻度肾功能减退。
“哦，原来他的肾功能不全只是轻度，只需要略微调整抗菌药物的剂量即可。那么我可以使用的抗菌药物范围便很广了？美洛西林也可以吧？”年轻医师总算松了口气，
我说，是的。根据内生肌苷清除率，美洛西林完全可以使用，无需调整剂量。
她说着谢谢离开，我也受益匪浅。原来，在临床药师这个岗位上，你完全可以接触到与枯燥的药品说明书不同的知识：耐药结核、耐药肝炎、泛耐药的鲍曼不动杆菌、HIV患者的机会感染，你永远不知道下一个难题是什么，但是，只要拥有一颗积极上进的心，只要热爱这份工作，你一定可以，且行且进步，借此，与君共勉。

赞一下，弱弱的问一句，大夫不知道算肌酐清除率吗？

学无止境。

是81.4吧，

0.814

谢谢，原来的疑惑。

总感觉是一个好故事。

好故事，不过不会算肌酐清除率的住院医师还管病人，他的主任也是够放心的。

^_^pha 发表于 2015-12-19  20:23
总感觉是一个好故事。

呵呵，就是一个很好的故事。每天查房都会遇到各种各样的故事。

那道华光 发表于 2015-12-23  09:19
好故事，不过不会算肌酐清除率的住院医师还管病人，他的主任也是够放心的。

主任们太忙了，顾不上。