围绝经期药学服务（第二期在乎讲堂文字版）

本文系第二期在乎讲堂《围绝经期药学服务》的语音直播的文字版，讲者及作者是深圳市宝安区妇幼保健院药剂科主任程晓莉老师。


围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期(一般发生于 45～55 岁之间)，是妇女从成年进入老年期所必须经过的阶段 ，1994 年世界卫生组织定义围绝经期是指从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经后一年。

其实绝经是一种生理现象，但在人类漫长的历史中，成为一种普遍现象则是近70年左右的事。绝经是现代人类寿命逐渐延长的产物，是一个在进化中被忽略的状态。绝经的本质是卵巢这一妇女必不可少的器官的功能衰竭，由于其伴随着涉及多个系统的多种绝经相关症状，并与骨质疏松症等许多极大占用医疗资源的老年慢性疾病相关，近几十年来得到了专业人士和大众的广泛关注。
女性在围绝经期由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，会出现以植物神经系统功能紊乱为主、伴有神经心理症状的一组症候群，称为“围绝经期综合征”。其症状主要有：月经不规则（是围绝经期过渡期的唯一标志）、血管舒缩功能不稳定（主要表现为阵发性烘热和出汗）、泌尿生殖道萎缩性变化（包括阴道干涩、瘙痒、性交痛以及尿频、尿急、尿失禁、反复泌尿系统感染等）、精神神经症状（如注意力不集中、情绪波动大、疲乏无力、烦躁、失眠、抑郁、眩晕）和长期雌激素缺乏相关疾病（如骨质疏松、心血管疾病、阿尔兹海默病等）。由于症状繁多，长期以来，围绝经期的另一个别名“更年期”被冠上了贬义色彩，成为“烦躁易怒、脾气暴躁”的代名词。

为针对围绝经期做好药学服务，药师首先得了解不同情况下解决围绝经期系列问题的临床治疗措施。在这里我们需要提到一个概念：.绝经激素治疗（MHT）（过去称为激素替代，HRT）：主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，个体化给予低剂量的雌和(或)孕激素药物治疗。MHT强调治疗的窗口期（一般为绝经10年之内或60岁之前），且必须有明确适应证且无禁忌证方可实施；其重要原则是个体化给药，不仅药物的选择需个体化，剂量也应个体化，临床建议选择能达到治疗目的的最低有效剂量。

具体治疗方案：

（1）对于绝经过渡期，为调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题，可选择单纯孕激素补充治疗，常用药物：地屈孕酮、微粒化黄体酮胶丸或胶囊、醋酸甲羟孕酮、周期使用10～14d。其中，微粒化黄体酮胶丸和黄体酮胶囊属于天然孕激素；地屈孕酮、醋酸甲羟孕酮等孕酮衍生物、17羟孕酮衍生物和19去甲睾酮衍生物等属于合成孕激素，合成孕激素中，最接近天然孕激素的是地屈孕酮，较接近天然孕激素的是醋酸甲羟孕酮。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与其他合成孕激素相比，可能具有较低的乳腺癌发病危险。因此建议使用天然或接近天然的孕激素。

（2）对于已切除子宫的妇女可选择单纯雌激素补充治疗，常用药物包括：结合雌激素0．3～0．625 mg／d或戊酸雌二醇片0．5—2．0 mg／d或半水合雌二醇帖(I／2～1)帖／7 d，连续应用。

（3）对于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女，可选择雌孕激素序贯用药，通过用药，模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10-14 天；按雌激素的应用时间又分为周期序贯和连续序贯，前者每周期停用雌激素2～7 d；后者连续应用雌激素。雌激素多采用戊酸雌二醇l～2 mg／d或结合雌激素0．3—0．625 mg／d，也可采用半水合雌二醇帖(1／2～1)帖／7 d或雌二醇凝胶1．25 g／d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮10 mg／d或微粒化黄体酮胶丸100～300 r．g／d或醋酸甲羟孕酮4～6 mg／d。也可采用复方制剂，在周期序贯方案中，可采用戊酸雌二醇片／雌二醇环丙孕酮片复合包装，按1片／d，用完1盒后停药7 d，再开始下1个周期的治疗；连续序贯方案可采用雌二醇／雌二醇地屈孕酮片(1／10或2／10剂量)，按序1片／d，用完1盒后直接开始下1盒，中间不停药。

（4）对于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的妇女，可以选择雌孕激素连续联合用药，该法每日均联合应用雌、孕激素，一般为连续性（连续用药不停顿）。雌激素多采用：戊酸雌二醇0．5—1．5 mg／d或结合雌激素0．30—0．45 mg／d或半水合雌二醇帖(1／2一1)f9di／7 d或雌二醇凝胶1．25 g／d经皮涂抹，孕激素多采用：地屈孕酮5 mg／a或微粒化黄体酮胶丸100mg／d或醋酸甲羟孕酮1—3 mg／a。也可采用复方制剂如雌二醇屈螺酮片1片／d。

（5）对于仅为改善泌尿生殖道萎缩症状的患者，可选择阴道局部雌激素的应用，常用药物：局部用药方法：阴道用药，每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2～3次。注意事项：使用不经阴道黏膜吸收的雌激素，如普罗雌烯阴道片和乳膏，理论上无需加用孕激素。有证据表明，短期(3个月内)局部应用低剂量可经阴道黏膜         吸收的雌激素-结合雌激素软膏(活性成分：0．625 mg／g)和雌三醇乳膏(活性成分：1 m∥g)治疗泌尿生殖道萎缩时，通常不需要加用孕激素。但尚无资料提示上述各种药物长期 (>1年)局部应用的全身安全性问题。长期使用者应监测子宫内膜。

（6）对于不适合使用MHT (如月经尚规律但有症状者) ，不愿接受MHT或存在MHT禁忌证（如已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患乳腺癌、已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤、近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉病、耳硬化症、脑膜瘤【禁用孕激素】等）的女性，可选择非激素药物的应用，如：
a植物类药物主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，此类药物对于绝经相关症状的缓解安全有效。
b植物雌激素（主要是大豆异黄酮）；
c中医药：目前临床应用较多的是中成药(祀菊地黄丸、更年安、乌灵胶囊、坤泰胶囊等) ，在缓解绝经期症状方面安全有效。其他的中医治疗包括按摩理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等也可起到辅助治疗的作用。

(7)心理辅助治疗。是围绝经期治疗的重要组成部分，可根据患者实际情况和症状表现辅助使用自主神经功能调节药物，如：谷维素、地西泮。还可以服用维生素B6、复合维生素B、维生素E及维生素A等。

(8) 其他相关疾病或者并发疾病的处理。如：对于有胆囊疾病者若需要MHT推荐经皮吸收雌激素；对于40岁以前切除双侧卵巢的妇女，可考虑应用雌激素和必要时雄激素治疗；对于合并骨质疏松的患者，除了积极补充钙质和维生素D以外，恰当的室外运动和适当补充雌激素以降低骨骼耗损也非常重要。要关注患者合并其他基础性疾病的情况，选择恰当的治疗方案。

了解了围绝经期的治疗方案，我们再来讨论以下针对该类人群的药学服务问题，要点如下：

1. 由于医疗资源的稀缺，患者排队数小时，进诊室只有几分钟的现象屡见不鲜。围绝经期患者的症状表现和特点决定了该类人群敏感、多疑、易烦躁。所以除了专业知识的储备与传播，药学服务的关键点还要加上耐心细致，为患者做好用药交代，答疑解惑，发挥治疗团队的协同作用，提高患者的依从性。轻易被某某“无毒无副作用且包治百病”的保健品随便骗走几千几万的大叔大妈为什么不信任、不能坚持正规医院给出的治疗方案，其实骗子的做法也从某个方面可以给我们一些启发；

2. 围绝经期女性多为50岁左右女性，这个阶段的人群合并基础性疾病的概率比较高，在时间允许的情况下，鼓励患者叙述其症状和希望解决的问题，包括了解患者的合并疾病和并用药物，并加以记录。提供给临床医师拾遗补缺，作为临床治疗参考；

3.注意收集患者用药过程中的不良反应资料，加以梳理和整理，评价与使用药物的相关性，作为继续治疗方案或更改的依据。如阴道的异常出血、服药后的胃肠道反应、语音/运动障碍、突发或者剧烈的头疼头晕等等，需要特别关注。同时，纠正患者对药物的不正确认识。会有患者从自己理解的角度去判断是否遵从医嘱服用药物甚至擅自中断治疗。我曾经遇到过一个围绝经期骨质疏松患者自行中断氨基葡萄糖胶囊，只因为她认为这个药会导致她血糖升高，而我们知道它的药理作用其实是刺激粘多糖的生化合成及增加量骨骼钙质的摄取,提高骨与软骨组织的代谢功能与营养，缓解关节疼痛的；还有很多围绝经期的患者不能坚持绝经激素治疗，是因为她们认为激素不能长期吃，会导致肥胖等等一系列问题，而实际上，MHT治疗几乎不会导致肥胖。总之，永远不要忽视患者的问题和怀疑，因为哪怕是我们看来完全不是问题的所谓常识，可能都是患者的巨大问题。

4.生活教育，如：生活规律，少熬夜，少摄入动物脂肪，低盐饮食，预防骨质疏松，适当户外运动，戒烟，限制体重等等。

5.定期随诊。可以作为临床医生治疗的一个补充，随诊频率一般为首次用药后 1 个月、3 个月和 6 个月，以后则为每年一次。乳腺疼痛和阴道出血是影响患者依从性的最重要因素。一般在用药的最初阶段会比较明显，随用药时间延长可逐渐好转，对症状明显者也可使用一些对症处理的药物，来增强患者的依从性。应根据每次的随访结果确定是否提高检查频率及是否继续治疗。

总之，围绝经期的症状有轻有重，各人表现不一，患者的诉求和想解决的问题也各不相同。所以，针对不同患者的药学服务也要因人而异。

参考文献：
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[4]中华医学会妇产科学分会绝经学组．绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程．中华妇产科杂志，2013，48：155—158
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说明书：莉芙敏、补佳乐、克龄蒙、倍美力、达芙通、安宫黄体酮；

附件:讲堂PPT.