高血压合理用药举例分析--几张处方分析

处方1
（一）患者情况
患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。

   
综合以上情况，可更加明确患者属于三级高血压高危人群。强调心血管诊断以后形成危险分层，关键是要决定合理用药，以及用药强度，高危人群或者极高危人群一定要强化治疗。而对于低危人群，一定要将强度把握的适当宽些，较合理用药，和谐用药，不要过度用药。
  

（二）诊断
就诊查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。
   
需要注意的是，许多心电图医生报告认为是心肌缺血，但是，这种情况的心肌缺血，是由高血压心肌肥厚引起的，其特点是无动态改变，和冠心病的心肌缺血千万不要混淆，冠心病的心肌缺血是动态性改变，发病时，ST段明显下移，恢复时完全正常。所以，一定要注意是血管性心肌缺血呢，还是细胞性心肌缺血，而高血压的左室肥厚是细胞性心肌缺血，冠心病是血管性缺血。所以在临床上不能混淆，遗憾的是，有些医生只要看到ST端下移，T波倒置，就诊断心肌缺血，即冠心病，从而使成千上万的冠心病误诊。

  

心脏超声进一步证实患者左室肥厚，比如IVS肥厚13毫米，而正常值小于11，而左室厚壁11毫米，而正常值小于9，因此，这就更加证实了高血压引起的左室肥厚。说明已经引起心脏的靶器官损害，并且已经10年有余。其左房也扩大38毫米，而正常值小于30，所以这完全符合高血压左心室肥厚的改变。同时，心脑肾上其他靶器官损害，如化验尿、尿常规均为阴性，没有蛋白尿，若检测脑血管受害还要查看眼底等。化验血糖、血脂都在正常范围内，所以，经过全面评估后，就更加明确该患者属于三级高血压高危人群。
（三）用药
其处方主要包括三种药。考虑患者为农民，收入较低，因此考虑开便宜的处方。处方是用国产的卡托普利一次一片25毫克，一天3次。配以双氢克尿噻，即氢氯噻嗪，一次半片，25毫克为一片。按每天一次12.5毫克给药。但也可以在刚用药一周之内，冲剂每天一片，然后也可以酌情修改方案。考虑到患者是三级高血压，高达180、110以上，所以考虑两种药的强度，不足以达到较好的疗效，因此又给第三种药即国产尼群地平，每次一片10毫克，一天三次。
根据临床经验，在多数情况下，一级高血压用一种药即可。二级高血压至少要用两种药。三级高血压，要用3种药，尤其对危险病人，再由于其治疗不规范，该处方，一天药吃下去不到1毛钱，所以非常便宜，同时又体现修正医学的证据。最近几年最新进展发现，市面上用的许多复方降压片，其配方许多都是世界上一些最新的高血压指南，但目前不推荐，如利血平或者罗布麻等。虽然这些曾经的“好药”可以联合使用，但现在已经过时而且其费用组合起来也不便宜，每天约1块钱。但这无法体现修正医学最新的配方，而且费用昂贵。因此，目前的配方是最合理的，符合人性化的治疗。因为考虑到患者为高危患者，因此在1周以后给该患者加阿司匹林，目标是控制高血压，同时也预防心脑血管病。如果血压是180、110不要轻易加药，待降到安全水平（160、90）再加，由于阿司匹林具有抗凝作用，万一睡觉或有磕碰着，很容易引起出血。
该处方的疗效非常显著，一周后血压即降到理想水平，小于120、80，只是该患者由于长期适应高血压，治疗不规范，因此有时候从平卧位突然站起时，会感到头昏、不舒服。这时要和病人建立沟通，告知这种情况是由于降压速度较快所致。针对该情况，如果症状轻微，不出现体位性低血压，若无较大风险，可以让患者暂时如此用药，过一段时间即可明显适应，若存在一定风险或者降压过低，症状比较明显，可以再减量退回。
尼群地平的修正医学证据较弱，而卡托普利的修正医学证据还是比较强的。尤其对中青年病人的效果更佳。所以在减药时，应将尼群地平减半，由原来的10毫克Tad变成5毫克Bad，次数也可稍减少。但勿突然停药，宁可减少或者必要时用利尿剂刷去1/4，变成1/2。变成1/2、1/4也可。但此时若突然停药，则很容易反跳。减药后，头昏、不舒服的症状明显消失，血压处在理想水平，即130、80。
待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。

四）处方1分析

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来源：华医网；作者：中国医学科学院、阜外心血管病医院 顼志敏

处方2
（一）患者情况
患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm，空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。
   
由于该患者是经理，因此考虑其经济承受能力较好，按照人性化用药的原则，可以用对靶器官保护作用较好，品质更优良，价格适当贵一些的药患者均可承受。
这种情况存在一种错位行为。对于经济条件较好的，一般可以服用质量较高的药，但若同时仍服用“过时药”，因此造成不相承，靶器官保护达不到最大效率的保护。因此导致其血压忽高忽低，原因是复方降压片大多是国际高血压指南已经弃之不用，并且伴随期很短的药物。因此，患者血压一直波动不稳定，忽高忽低，血压150、160，低压是90到100范围之内。所以，对于这种情况应该及时调整方案。
从患者超声检查来看，说明患者由于其高血压长期得不到有效保护，从而造成了左心室的损害。另外，空腹血糖不理想，已经超过6.1，达到6.3，达到带血综合症的血糖标准，空腹血糖轻度受损，尿蛋白阳性，说明肾上也有受损。常见的一个误区是，不能贪便宜，而且不能胡乱服用保健品。
  

（二）诊断
该患者诊断为高血压3级，该病人是极高危的患者。
（三）用药
极高危患者都应该强化治疗，所以根据其经济承受能力，及其危险程度，一般主要使用降压药替米沙坦，即JQ药替米沙坦，商品名“美卡素”，80毫克每天一次。其特点是伴随期长，维持时间24小时，并且肾功能排泄少，小于2%。尤其是靶器官保护效率也较高。
最佳“配角药物”是氢氯噻嗪，即双氢克尿噻，12.5毫克每天一次，和替米沙坦同时配伍。但由于该患者同样也属三级高血压，估计两种药效果不佳。因为复方降压片多种药复合起来，降压效果仍不理想，所以应考虑三联配方，给患者服用硝苯地平缓释片10毫克一天两次。所用药物主要是替米沙坦，第一配角是双氢，第二配角是硝苯地平缓释片。并且替米沙坦用的是JQ药，伴随期也比较长，药物的质量、品质也比较稳定，其他两种药物均为国产，整个费用平均每天不超过10块钱左右。该服用方法也类似吃饭，叫粗细搭配，还有伴随期长的和伴随期短的长短搭配，还要再加阿司匹林，因为高危以上的或极高危高血压病人一定要用阿司匹林，预防心血管脑血管病。
2周以后，患者血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时，该患者由于出现带血综合症、肥胖、血糖轻度增高，血压高等，因此要指导患者改善生活方式，低烟、低糖、低脂饮食，要增加体力活动，减轻体重。该患者配合比较默契，经过1年的努力，血糖达到5.5毫摩尔空腹血糖，尿蛋白也转阴性，感觉也比以前明显变好，其工作和生活质量明显提高。
（四）处方2分析

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处方3
（一）患者情况
患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。
（二）诊断
冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常。
（三）用药
治疗方案是 “ABC”疗法。冠心病的疗法：
A——阿司匹林一天100毫克；
B——美托洛尔，即贝托洛克，25毫克一天两次；
C——阿托伐他汀，每天10毫克，每天晚上一次。
只要确诊为冠心病，除非有禁忌证，就应该坚定不移地用“ABC”。对于高血压，也是用循证医学证据最多的药，如普利类的。但因为住院，需要伴随期短的，很快达标，所以用卡托普利，25毫克一天两次，包括进口也包括国产药物。但最好住院，如有条件还是先用进口药物，若无条件，或者费用比较承受能力低，可以在稳定时，用一些国产药物代替。氨氯地平是长效跟随抗期，商品名是欣络平，5毫克每天一次，但该药起效非常缓慢，一两个星期才明显起效。所以，起效较快的和起效较慢的药物要配合使用，要长期维持。另外，还要用消泻痛给予配合，若病情为不稳定心绞痛，在必要时，加双重抗血小板的，可以用氯平镉来或者是抗凝低分子肝素。由于该患者病情稳定，因此不必加这些药物。
该病人两周后，血压已经达标，即138、80。虽然高压未小于130，但考虑到患者是75岁的老人，这种情况基本正常。其心率是60次，也达标了。冠心病心绞痛或者血咳也可以控制50~60次是最合适的。低密度脂蛋白胆固醇也达标了，小于2.6毫摩尔，是2.4。但该病人之后出现干咳，嗓子发痒，没痰，夜间显著。这很可能是卡托普林的副作用，但是同时其血尿酸仍轻度升高，正常应该是400左右，患者是460。因此，还需要继续调整方案。
用氯沙坦取代卡托普利，氯沙坦50毫克每天一次，既降血压，又降尿酸，其特色即能明显降低血液中的尿酸，同时让病人改善生活方式，“管住嘴、迈开腿”，少吃咸菜，低盐低脂饮食，多做体力活动。之后，患者的病情明显平稳，随访1年仍然平稳，血压也达标， 130、80，非常理想，尿酸400左右也是正常的，低密度2.2毫摩尔，全面达标，这就是临床规模治疗的求之不得的临床效果。
（四）处方3分析

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好久没有与大家分享“东东”了，呵呵

谢谢老师

学习中。学习中。

学习学习再学习

学习下

学习了，谢谢老师

看看 学学习习